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连续肾脏 替代疗法（CRRT） 内四科 王金英  1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义为：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。第二次世界大战期间，加拿大的Murray和Delmore研制成功第一台人工肾机，并于l946年用于临床治疗肾衰竭，以后血液净化技术得到快速发展。今天就和大家分享CRRT的一些事儿。  CRRT基本原理与应用 CRRT定义 CRRT基本原理 CRRT基本模式  CRRT：连续性肾脏替代疗法，又名（CBP） 定义： 是指持续缓慢地清除体内的水分及毒素，以替代肾功能而进行的持续24小时的体外血液净化治疗技术 最初目的： 提高重症急性肾功能衰歇的疗效，与呼吸机、肠道外营养组成ICU三大支柱。  CRRT的临床应用 CRRT好处： 维持血流动力学稳定，及时清除代谢产物、不断清除炎性介质、纠正内环境、水电解质、酸碱凌乱、予营养支持 肾脏疾病： 非肾脏疾病： ARF、CRF、肾性水肿、AKI（伴有血液动力学不稳定、心功能不全、高分解代谢、严重水电解质和酸碱凌乱） 肾水肿、ARDS、MODS、Sepsis/ SepsisShock、SAP、肝功衰歇、高脂血症、挤压综合征、各种药物/毒物中毒  CRRT的主要原理 弥散（diffusion） 驱动力： 半透膜两侧的溶质梯度 溶质的移动（自由扩散） 从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时溶质的移动停止 应用于透析（dialysis） 浓度梯度变化 弥散：清除的是分子量小于300D 对流（convection 应用于血液滤过 驱动力： 跨膜压（TMP）一半透膜两侧的压力差，溶质的移动随溶剂移动，从压力高的一侧向压力低的一侧移动 对流：清除的是分子量300D—5000D 对流： 清除的是分子量300D—5000D清除物质：化学药物、万古霉素、多肽、胆红素、维生素B12、细胞因子、炎性介质等中大分子 吸附 溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性碳及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流、免疫吸附等模式中 CRRT主要模式 1.CVVH-连续性静脉静脉血液滤过 2.CVVHD-连续性静脉静脉血液透析 3.CVVHDF-连续性静脉静脉血液透析滤过 4.SCUF-连续缓慢超滤 5.TPE-血浆置换 6.HP-血液灌流  CVVH模式 原理: 利用对流清除溶质-滤过溶剂胡流动对溶质胡牵引作用,膜孔胡大小决定可被清除溶质大小,膜两侧压力梯度. 前稀释: 在滤器前动脉加入置换如1. 后稀释: 在滤器后静脉管路加入置换如2  溶质清除的影响因素 CVVH 超滤率 超滤率（UFR）: 单位时间通过超滤作用清除溶剂的量 单位：ml/kg/h UFR=LpA×TMP=Kuf×TMP Lp:滤器膜超滤系数 A:滤器膜面积 Kuf：滤器超滤系数 TMP:跨膜压 超滤率影响因素：滤器超滤系数跨膜压 前后稀释对比 前稀释 降低血液粘滞度 降低滤器凝血风险 置换液使用量大 离子浓度不能代表血浆中真正离子浓度 后稀释 滤过效率较高 滤器凝血风险高 离子浓度能代表血浆中 真正离子浓度需关注滤过分数 临床上也经常做“前＋后”稀释，结合了两者的优势，规避单一形式的缺点。严密关注置换液流速和超滤量  置换液常见配方一 一、商品化置换液：总量4250ml 青山利康基础置换液：4000ML(A液)/袋，各成分量表 组分 标示量 Mmol/L 无水葡萄糖 10.6 CL 118 Mg 0.8 Ca 1.6 Na 113 一、我院配方改良Port配方，总量2125  CVVHD模式 利用弥散清除溶质---透析弥散的基本动力是溶质的布朗运动 溶质从高浓度向低浓度流动 溶质清除的影响因素 1、透析膜的面积、孔径、空隙率、厚度 2、溶质分子量 3、透析膜两侧的浓度梯度 4、血流量和透析液流量  弥散作用的原理 溶质的清除 空心纤维透析器，纤维5000—15000根，直径200um，厚度5-30um，预冲量50-150ml。  弥散作用的原理 逆流 空心纤维透析器，腔内走的是血液，膜外走的是透析液，血液跟透析液的方向是相反的。仅此而已 透析液流量1-2.5L/h， 透析液流速缓慢， 可使小分子溶质 在血液和透析液之间达到平衡  CVVHDF 溶质清除：弥散+对流 特点： 1、既能清