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第 一 章　　病 案概述 第一节　　　　病案的基本概念 一、病案的定义 病案又称为病史、病历，我国传统医学古称 “诊籍”，后称医案、脉案。英、 美等国称 “ （病 例 历 史 ）”或“ （医 学 记 录 ）”。病 历 、病 史都是指病人疾病 的历史 。诊籍 、医案或医学记录 ，都表示医疗案卷或医疗记 录 。以上命名因只能反映病案 内容 的一部分，且属档案系列，所 以 年卫生 部予 以正式定名为 “病案 ”。关于病案的定义至今 尚有争议 ，多数认为病案 的定 义应包含三层意思：一是记录患者健康状况 的；二是在诊疗过程 中形成 的；三是 集中起来统一管理的各种诊疗材料 。具备了这三个条件才能称之为病案 。根据这 个观点，这里给病案下一个完整 的定义为：病案是医疗工作 的完整记录 ，是疾病 诊治全过程的真实反映，并按一定要求将其集中管理而形成的总体 。 二、表示病案数量 的概念 病案总体 ：所谓总体是指性质相 同的研究对象中所有观察单位 的集合。由于 病案是不断增长 的，随着年限的延长 ，病案 的数量则不断增加，因此，病案总体 是一个动态的概念 ，而不是恒定不变 的概念。 病案单元 ：它是针对病案总体 中任意的某一份病案 ，这任意的某一份病案即 称病案单元。它是调用病案进行研究的最基本单位，如病案个例分析。 组病案：它指在按照某种研究要求抽取病案总体中的一部分，病案总体 中的 这一部分称之为组病案。这里的组病案概念不同于统计学里的样本概念 ，统计学 样本讲求随机抽样，而组病案只是按某种要求对病案进行分组。如：按解剖学系 统分呼吸系统组病案、消化系统组病案等；按疾病名称分阑尾炎组病案、胃癌组 病案等 ；按 出院 （或就诊 ）科室分科室组病案 ；以年份为单位 的组病案等 。组病 案是对某一类病案进行管理的单位，也是病案调阅的常用单位 。 三、表示病案资料性质 的概念 一次病案资料 （原始病案 ）：它是已形成的可 以传递 的资料 ，是病案资料最 基本、最重要 的层次。上面讲到的病案总体、组病案、病案单元都是一次病案资 料 。一次病案资料一经形成 ，就需要给予利用 ，重复利用得越 多，其价值就越 高。要达到对一次病案资料的利用，主要依赖于二次病案资料 。 二次病案资料：它是对一次病案资料 的诊疗结果的一种表达形式，也是病案 利用的第一阶段。属于二次病案资料的像疾病分类卡、手术分类卡、姓名索引卡 和各种登记本等。二次病案资料的 目的在于提高一次病案资料 的传递速度和使用 效率，因此，它是病案管理的主体。 三次病案资料：它是综合、积累、归纳许多病案资料 的产物 ，是在合理利用 二次病案资料 的基础上 ，选用一些一次病案资料加 以分析综合编写而成的，如临 床病例分析。 从一次病案资料到二、三次病案资料 ，是一个 由分散到集中、由片面到全面 的病案加工和研究的过程，其 目的是促进对病案的利用，发挥病案的作用。 病案资料的概念 ：指一、二、三次病案资料 的总称 。在特定的情况下，它可 能单独指一次病案资料或二次病案资料或三次病案资料，也可能指一、二次病案 资料或二、三次病案资料或一、三次病案资料 。多数情况下是指一、二次病案资 料，因为一、二次病案资料才是病案管理的重点。 第二节　　　　病案形成与发展史 病历档案的起源很早，在原始社会里，人们有了病痛 ，必然会产生消除病痛 的愿望，探索某些原始 的防治方法 ，从而产生 了人类医药活动 的萌芽 。人类医药 学的产生，比文字记载要早得多。据考古发掘 ，西班牙石洞上发现 的刻有截指和 环锯的痕迹，就是距今有 年 的远古时代 的医疗记载 。这些刻画是 旧石器时 代 的遗迹，有人认为就是当时的病案，这是迄今发现 的最早的病案 ，也可 以说是 最原始形态的医书。在古代，病案与医书原是没有区分的。 在世界医学史上 ，第一个用科学观点和方法来书写病案 的，是 多年前 古希腊的名医 被称为 “医学之父 ”的希波克拉底 （ ，约生于公元 前