疑似自闭症-新竹县特教资源中心.docVIP

附件1：學習表現及轉介表 填寫者：導師 填表日期： 年 月 日 學 科 成 績 （　　）學年度 第一次月考 第二次月考 第三次月考 分數 班平均 班級 排名 分數 班平均 班級 排名 分數 班平均 班級 排名 國語 上學期 下學期 數學 上學期 下學期 英語 上學期 下學期 調整分數科目：□無 □有(□國語 □數學 □英文 □其他：____________ ) 考試調整方式：□無 □有(□報讀 □延長作答時間 □單獨考場 □放大試卷 □電腦作答 □考卷重製 □其他_______________) ★如有考試調整則不參考班級排名。 測驗名稱 測驗結果與解釋 評量者 高功能自閉 症／亞斯伯格 症行為檢核表 _______版 (未領有身障手冊或證明者必備) 總分 社會領域 溝通領域 行為領域 得分 達切截分數 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 檢核結果 □非高功能自閉症/亞斯伯格症 □疑似高功能自閉症/亞斯伯格症 切截分數對照表