生活饮用水监督档案.doc

生活饮用水监督档案 单位 （盖章） 地址 电话 目录 1、单位基本情况表 2、生活饮用水基本情况 3、生活饮用水突发卫生事件处置领导小组 4、许可材料内容：(按年度排列以下许可材料) ⑴卫生许可证申请书； ⑵企业名称预先核准通知书或营业执照复印件； ⑶经营场所平面图； ⑷卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建餐饮单位）； ⑸基础卫生设施情况； ⑹卫生管理体系或制度； ⑺从业人员健康查体及卫生知识培训情况一览表（加盖体检、培训单位公章）； ⑻法定代表人 业主或负责人资格证明； ⑼房屋所有权或租赁证明 复印件； ⑽生活饮用水卫生检测报告书， ⑾卫生监督机构卫生审查意见书； ⑿卫生行政部门要求申报的其他资料。 5、基础卫生设施 6、生活饮用水水质检测报告 7、生活饮用水单位卫生量化分级评分表 8、日常卫生监督检查情况 9、卫生监督处罚情况 10、生活饮用水卫生被监督单位信息卡 单位基本情况表 单位名称 经营状况 单位地址 单位组织机构代码 单位法人 或负责人 性别 电话 负责人（法人）身份证号码 卫生负责人 性别 电话 单位从业 人员数 持健康合格 证明人数 卫生许可证年度审验情况 卫生许可证 变更情况 卫生许可证号 许可项目 饮用水卫生基本情况 基本情况 饮用水单位： 地址： 饮用水管理负责人： 联系电话： 卫生管理人员： 联系电话： 从业人员数： 取得健康证明人数： 供水方式 1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□ 2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□ 无□ 自建集中式供水：⑴水源类型：井水□ 河水□ 水库水□ 泉水□ ⑵水源防护措施：井房□ 围墙/栏□ 水池□ ⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯 消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□ ②投药方式：机械投加□ 人工投加□ 三、水质监测 本年度是否开展水质监测： 是□ 否□ 频次： 水质监测结果： 四、饮用水事件 本年度是否发生饮用水污染事件： 是□ 否□ 基础卫生设施 1、是否有水质净化设施 是□ 否□ 2、是否有水质消毒设施 是□ 否□ 3、是否有水质检验室 是□ 否□ 4、水质净化器设施是否运行正常 是□ 否□ 5、水质消毒设施是否运行正常 是□ 否□ 6、水质检验室设施是否正常 是□ 否□ 生活饮用水水质现场检测报告书 被检测单位： 负责人： 电话： 检测日期： 年 月 日 项 目 微生物指标 色 臭 味 浑浊度 肉眼可见物 PH 值 氨 氮 mg/l 亚硝酸盐氮 mg/l 总 硬 度 mg/l 总 铁 mg/l 氯 化 物 mg/l 硫酸盐 mg/l 余氯 mg/l 氟化物 mg/l 六价铬 mg/l 砷 mg/l 氰化物 mg/l 汞 mg/l 镉 mg/l 铅 mg/l 钡 mg/l 硼 mg/l 正常值 － ≤15 不得有 不得有 ≤3 不得有 6.5 ～ 8.5 ≤ 0.5 ≤1 ≤450 ≤0.3 ≤250 ≤250 ≥ 0.05 ≤1.2 ≤0.05 ≤0.01 ≤0.05 ≤0.001 ≤0.005 ≤0.01 ≤0.7 ≤ 0. 5 检测值 无 无 无 0 无 7 0 0.01 180 0.3 22 16 0 0.2 0 0 0 0 0 0.05 0 1 卫生学评价： 共检测项 ，合格 项。 质量负责人（签名）：