呼吸系统诊治经验谈 PDF.doc

1 呼吸系统诊治经验谈 一、病历摘要 患者男性20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。 患者发病前曾淋雨受凉3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳右下胸刺痛 咳嗽及深呼吸时胸痛加剧伴头痛及全身酸痛不思饮食全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰胸痛加剧高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心呕吐胃内容物3次随之胸闷气急全身大汗体温骤降一夜未眠。病后未经治疗3天未大便小便黄少。既往体健无病史可供。 体查T 37.4℃ P120次分 40次分 Bp10.66.9 Kpa 8052 mmHg 发育正常营养良好神清烦躁急性病容面色灰暗鼻翼扇动唇绀肢端发凉。皮肤巩膜无黄染无出血点。颈软。右胸呼吸运动受限同侧第四前肋以下语颤增强叩诊浊音呼吸音减弱呈管状呼吸音未闻及罗音。心浊音界不大心音低钝心率 120次分律齐无杂音。腹平软无压痛及反跳痛肝脾未扪及肠鸣音正常。腱 反射存在未引出病理征。 辅助检查Hb 140gL WBC 22.5×10L N 0.88 L 0.12核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。 二、分析要求 一本病的诊断及诊断依据。 二本病应与哪些疾病相鉴别。 三本病的治疗要点有哪些。 病 案 分 析 示 例一 ※ 本病例特点 一、起病前有淋雨受凉历史。 二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色 三、起病第三天出现休克。 四、右下肺肺实变体征。 五、辅助检查 一WBC 及N明显↑核左移。 二X线右下肺大片均匀致密阴影。 ※ 本病可能的诊断 一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。 二、急性肺脓肿 三、急性胸膜炎 四、干酪性肺炎 五、金葡菌肺炎 ※ 诊断分析 一、 本病最可能的诊断 肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。 诊断依据 一 肺炎球菌性肺炎 2 1、有发病前淋雨受凉的诱因。 2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎 ① 突起寒战高热伴头痛、全身酸痛 食欲减退等全身中毒症状。 ②咳嗽右侧胸痛咳铁锈色痰等呼吸系统症状。 ③有较典型的右下肺肺实变体征 望右侧胸廓运动略限 触右下肺语颤增强 叩右下肺呈浊音 听右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。 ④呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病症状体征。 4、辅助检查 血象WBC及N明显升高核左移 为肺部严重感染证据。 X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。 以上分析右下肺大叶性肺炎诊断可成立。 二休克型肺炎 1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述起病第三天病情骤变出现休克表现。 2、血压降至10.66.9KPa 8052mmHg体温降至37.4℃。 3、出现休克症状和体征突然胸闷、气急、大汗面色苍白四肢发凉脉数120次分心音低钝等。 通过以上分析肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。 二、本病例应与下列疾病相鉴别 一 急性肺脓肿患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛右下肺实变应考虑肺脓肿 的可能。但以下几点不支持肺脓肿 1、咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。 2、周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。 3、X线征象与肺脓肿不符。 以上分析急性肺脓肿暂不能成立有待进一步观察。 二 急性胸膜炎患者发热、咳嗽、胸痛右侧胸廓呼吸运动受限呼吸音降低应考虑本病。但以下几点不符 1、全身症状严重无胸膜摩擦音可排除干性胸膜炎。 2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排除渗出性胸膜炎 3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。 以上分析急性胸膜炎可排除。 三干酪性肺炎患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符 1、肺部病变在右下肺与干酪性肺炎多在上、中肺不符。 3 2、X线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。 3、血象WBC总数及N显著升高而不是L升高与本病不符。 4、休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。 以上分析干酪性肺炎可排除。 四金葡菌肺炎患者突然起病全身中毒症状和呼吸系统症状严重病情发展快早期出现周围循环衰竭应考虑本病。但以下几点不支持 1、咳铁锈色痰而不是脓血痰 2、典型肺实变体征与金葡菌肺炎不符 3、X线征象右下肺大片致密阴影与金葡菌肺炎不符 以上分析金葡菌肺炎可排除。 三、本病治疗要点 一抗休克 1、补充血容量先静滴低分子右旋糖酐扩容继以5糖盐水、10GS维持静滴。 2、血管活性药的应用在补充血容量的基础上先静滴扩血管药如6542或酚妥拉明如无效加用缩血管药如阿拉明或去甲肾上腺素。 3、纠正酸中毒按5mlKg静滴5NaHCO3。 4、静滴氢化可的松或地塞米松。 二抗感染 PNC 600万1000万 静滴 Bid SM 0.5 im Bid 加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴 三加强护理 1、平卧位保温保持呼吸道通畅。 2、高流量吸氧。 3、密切观察生命体征及病情变化。 4、记录出入水量。 防治呼衰、心衰、肾衰。 四积极对症治疗。 二、病例摘要 王×男68岁工人。因慢性咳嗽、咳痰、气促18年心悸下肢