意健险索赔申请书-618保险平台.PDF

意健险索赔申请书 被保险人姓名 被保险人身份证号 保险险种 保单号码 理赔申请事项：□门诊；□意外医疗；□身故；□伤残；□住院； 申请人电话 □重大疾病；□住院津贴； 本次是第_____次索赔 申请给付金额 事故经过： 转账付款委托书 若索赔申请人非被保险人，请签署本表格文件： 太平财产保险有限公司 分公司： 委托人（被保险人或受益人）声明 兹有在贵司投保的上述保险单号项下 1、 本转账付款委托书由本人亲自填写并签名，如他人代填代签，由填写人 的被保险人 于 年 月 承担相应的法律责任，与贵公司无关； 日因发生保险事故，现本人 （被保险人或受 2、 贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付义务，如由此产生的任何 益人）委托 前往贵公司办理保险 经济损失或法律责任，与贵公司无关； 索赔事宜，并将赔款转入以下银行账号： 3、 如因本人提供的账号错误而导致保险金错误转入他人账户，所造成的一 收款人名称： 切损失，均与贵公司无关。 受托人声明：本人/单位接受委托人的委托，并已确认本委托书为委托人的 开户行： 本意，由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担，与贵公司 无关。 帐号或卡号： 委托人（被保险人或受益人）签字： 委托人： 受益人身份证号 （委托人为受益人时填写）： 委托日期： 年 月 日 受托人（签字/盖章）： 年 月 日 单证 份 单证 份 单证 份 □保险单、批单及保费缴纳凭证 □医疗发票原件 □事故有关单位出具的事故经过说明书 □被保险人身份证明复印件 □费用清单 □调解书、判决书、赔付协议、赔款收据 □全部受益人身份证明证件 □ 伤残鉴定书 □详细事故经过说明 □其他保险赔付记录 □ 烧烫伤鉴定书 □政府部门出具的事故证明 □门诊病历 □ 死亡证明 □损失证明文件 □住院病历 □火化证明 □ 单位组织机构代码证等 □出院小结或诊断证明 □户口注销证明 □ 受托人的身份证明 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明 人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、 证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 申请人声明： 本人声明以上陈述及资料均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已月度并知晓《反保险欺诈提示》内容