卫生部评审病案管理持续改进.ppt

4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范 4．27．1．1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队 【Ｃ】 1．设置病案科 2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50% 3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室） 4．配设计算机系统等相应的设施、设备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室） 2．非相关专业的人员应不高于20% 4．27．1．2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件，并对相关人员进行培训与教育 【Ｃ】 1．有病案工作制度和人员岗位职责 2．有病案工作流程 3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有人员培训的规划 2．有参加病案专业继续教育的记录 3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录 2．职能部门有监管,对改进措施进行追踪与成效评价 4．27．2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性 4．27．2．1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录 【Ｃ】 1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历 2．保存每一位来院就诊患者的基本信息 3．住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每一位医师知晓有关病历书写要求 2．质量管理部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量 4．27．2．2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历 【Ｃ】 1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2．为急诊留观患者建立留观病历 3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行 4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 质量管理部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量 4．27．2．3 为每一位住院患者建立并保存病案 【Ｃ】 1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号 2．有唯一识别病案资料的病案号 3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录 2．保证病案的完整性、连续性 3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高 4．27．2．4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称 【Ｃ】 1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制 2．病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求 2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据 3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效 4．27．2．5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》 【Ｃ】 1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书