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围术期输血与血液保护 九江市第一人民医院麻醉科 张 杰 主 要 内 容 输血的历史 输血引发的问题 减少输血的生理基础 减少输血的措施 现代外科有 三大基础支柱 ★ 麻 醉 术 ★ 抗 菌 术 ★ 止血 输液 输血术 其中同种异体输血，对外科学和相关医学科学的发展，起到了极大的促进作用，作出了不可磨灭的贡献。 一、输血的历史 1667年，法国，有记载的人类第一例输血。 19世纪，英国产科医生詹姆士提出只能输人类血液。 1900年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在。 美国的拉维生（ Lewisohn）试验成功了抗凝剂。 输血使很多原来无法进行的手术成为可能。 战争中挽救了成千上万名伤员的生命。 直到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。 一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。 近一、二十年来，大量的回顾性和前瞻性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看法。 二、输血引发的问题 传播疾病 抑制免疫功能 血源紧张 其他 1、传播疾病 乙型肝炎 我国人群中乙型肝炎病毒携带者高达9%，约有 1亿人之多。 献血员虽经严格筛选，但输血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是： 供血者处于急性潜伏期 或 乙肝病毒低含量携带者 不易检出 。 丙型肝炎 由于丙肝发病平均要在15周后才能检出HCV，故已感染丙肝的献血员常被漏诊，而且还有大约15%的丙肝根本不能检出。 占输血后肝炎的90 % 。 艾滋病 与他人共用注射器吸毒是血液传播的主要途径之一。 另一个重要途径就是卖血与输血和使用血液制品。 正规医院所用血液，献血员都经过严格的体检，还会出现感染吗？ 这就是所谓“窗口期”在作怪！ 其它经输血 可传染的疾病还有 巨细胞病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒1型、丁型肝炎、疟疾、丝虫病、黑热病、锥虫病、弓形体病、贝氏虫病、梅毒、 等 等。 2、抑制免疫功能 肿瘤复发 术后感染 器官移植 输血相关性肺损伤 3、血源紧张 需血量不断增加，献血量面临不足。 不必要的输血太多，血源浪费严重。 人们对输血传播疾病的认识远远落后，合理输血的意识远非深入人心。 从1997年到2010年我国的用血量由800吨增加到4000吨。 九江市平均每天需要1.2至1.4万毫升。 2010年采供血量14吨。2011年九江市约16吨。 4、其他 血型不合 血液污染 过敏 凝血障碍 等等 2000年，卫生部制订了《临床输血技术规范》 ----我国第一部输血指南 2007年，中华医学会麻醉学分会制定《围术期输血指南》 三、减少输血的生理基础 血液稀释 虽然 手术中红细胞的丢失使血氧载体减少 但是 机体可通过一系列生理代偿机制改善氧合 因而 有限度的血液稀释 不仅没有危害 反而有良好的作用 1、增加组织的氧合作用。 血粘度降低 全血粘度与红细胞压积呈指数相关，压积增高粘度成倍增高。 所以，血液稀释后，血粘度降低，使组织获得更好的氧供。 外周血管阻力降低 血液稀释后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均匀，有利于组织对氧的摄取和利用。 增加心排血量 血液稀释后虽然单位血容量中因血红蛋白减少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧输送量反而有所增加。 氧离解曲线右移 血液稀释后氧离解曲线右移，氧离子更容易从血红蛋白中释放，使组织得到更多的氧供。 2、机体有代偿HGB下降的能力 血液稀释后虽然血浆蛋白下降 但 可 通 过 ★ 肝脏加速蛋白合成 ★ 减少蛋白分解 ★ 血管外蛋白转移入血管内 ★ 以及补给胶体溶液 来维持正常的血浆胶体渗透压 3、不明显影响凝血功能 只要红细胞压积不低于20~30%，术前无凝血障碍及肝功不良者，血液稀释不会对凝血功能产生明显影响。 经研究，目前用于血液稀释的新一代明胶液体，大量输入也不会对凝血系统产生明显影响。 4、对各重要器官的 影响 只要红细胞压积不低于20~30%，由于血液稀释后血流改变，对心脑、肾、肺等循环均有一定的良性作用。 四、减少输血的措施 大致分为： ★ 减