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在河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表（样表）
在河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表（样表）
编号：XHSX20XXXXXXX(由受理部门填写)
申请人（盖章）
（建设单位） XXX有限公司 法定代表人 张X 地 址 XX区XX号XX室 邮 编 2XXXXX 联系人
张X
电话 XXX-XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 XXX-XXXXXXXX 电子信箱 建设单位 防汛责任人
电话 XXX-XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 XXX-XXXXXXXX 电子信箱 项目名称 XXXX建设项目 项目地址 XX区XX号 所涉及的河道堤防 XX区XX河道 设计单位 XXX有限公司 监理单位 XXX有限公司 质监单位 XXX有限公司 施工单位 XXX有限公司 法定代表人 张X 施工单位地址 XX区XX号XX室 邮 编 2XXXXX 施工时间 XX年XX月XX日 联系人 张X
电话 XXX-XXXXXXXX 手机 XXXXXXXXXXX 传真 XXX-XXXXXXXX 电子信箱 申请开缺（凿洞）长度（面积） XX米(XX平方米) 申请开缺（凿洞）起止时间 XX年XX月XX日- XX年XX月XX日 临时防汛墙设计图号 XXXXXXXXX 临时防汛墙计划完工时间 XX年XX月XX日 永久防汛墙计划形成封闭时间 XX年XX月XX日 申请内容（可另附页）：
因XXXXX原因，需对XX河道进行堤防破堤施工、开缺、凿洞的施工，施工长度XX米（XX平方米） 编号：
预审意见：
单位盖章:
承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见：
承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见：
主管领导： 单位盖章： 年 月 日
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