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东平县“兴东杯” 创新创业大赛企业组资料填写表 企业名称：___________________________ 参赛项目名称：___________________________ 二〇一六年四月 东平县“兴东杯” 创新创业大赛企业组资料填写表 一、企业基本信息和概况 参赛目的 ◎竞争大赛优胜荣誉 ◎寻求股权融资机会 ◎寻求债权融资机会 ◎寻求学习、体验、广泛交流机会 ◎寻求政府政策支持 ◎自我宣传展示 ◎其它_______ 企业名称 企业类型 行政区域 _________省_________市 _________县_________乡镇（街道） 属于高新区 内的企业 ◎是 ◎否 高新区名称____________________________________ 属于孵化器 内的企业 ◎是 ◎否 孵化器名称____________________________________ 属于大学园 大学园 是否大学生科技企业 ◎是 ◎否 所属行业领域 ◎电子信息 ◎互联网和移动互联网 ◎新能源及节能环保 ◎新材料 ◎文化创意 ◎其它 营业执照注册号 组织机构代码号 成立时间 注册资本 (万元人民币) 实收资本 (万元人民币) 注册地址 邮政编码 办公地址 邮政编码 公司网址 公司微博 姓名 职务 办公电话 移动电话 电子邮件 法定代表人 企业负责人 联 系 人 企业概要 （不超过1000字） 员工总数 大专以上科技人员数 直接从事研发科技人员数 是否上市公司控股 高新技术企业 国家级高新技术企业 □是 □否 获得时间 火炬计划重点高新技术企业 □是 □否 获得时间 获奖与支持情况 获得国家、省、市政府部门奖励情况 奖励名称 奖励时间 获得国家、省、市政府部门项目支持情况 项目名称 项目类别 支持金额 核心技术（可复选项） □专利 （可增加） 专利名 专利类型* 专利号 获得时间 专利名 专利类型* 专利号 获得时间 *专利类型：1发明专利 2实用新型专利 3外观设计 □软件著作权 □专有技术 □药品批文 □医疗器械批文 □创新商业模式 □集成电路布图 □其他_________ 技术来源： 关 键 词 填写与企业及产品等相关的的关键词 二、股东信息 股东信息 股东名称/姓名 股东类型* 应缴金额 （万元￥）* 实缴金额 （万元￥）* 出资形式* 股份比例 * 股东类型：1．个人 2.上市公司 3.投资机构 4.其他 * 万元人民币：小数点后保留六位数 * 出资形式包括：1.货币 2.实物 3.知识产权 4.土地使用权 三、核心团队 核心团队成员（可增加） 姓名 性别 年龄 民族 最高学历 职务 职称 教育经历（可增加） 学历 毕业学院 专业 主要工作经历/主要成就 姓名 性别 年龄 民族 最高学历 职务 职称 教育经历（可增加） 学历 毕业学院 专业 主要工作经历/主要成就 姓名 性别 年龄 民族 最高学历 职务 职称 教育经历（可增加） 学历 毕业学院 专业 主要工作经历/主要成就 四、科技金融服务 融资经历 股权融资（□是/□否） 投资人/投资机构 融资金额（万元￥） 所占股权比例 投资时间 债权融资（□是/□否） 出借方 贷款金额（万元￥） 贷款启动时间 贷款结束时间 现融资阶段使 □ A轮 □ B轮 □ C轮 科技金融服务需求 （可复选项） 股权融资（□是/□否） 融资金额（万元￥） 拟出让股权比例 融资时间 资金使用计划 申请大赛组委会推荐创投机构（□是/□否） 债权融资（□是/□否） 融资金额（万元￥） 可以接受的最高年利率% 融资时间 资金使用计划 申请大赛组委会推荐创投机构（□是/□否） 申请参加大赛组委会路演（□是/□否） □众筹众筹 □股权众筹 □回报众筹 □并购 □上市股改 □主板 □中小板 □创业板 □新三板 □上海股权交易中心 □融资担保 □小额贷款 额度______（万元人民币）