动物试验申请表-国立中央大学.docVIP

國立中央大學動物實驗申請表 「本表請留存於本校實驗動物照護及使用委員會備查，毋須報送農委會；惟如使用猿猴、犬、貓進行科學應用時，應提供審核通過之申請表影本列為年度監督報告之附件。」 一、計畫主持人： 職稱： 聯絡電話： 二、單位： 實驗地點： 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別 四、經費來源： 五、執行期限： 年 月 至 年 月 (請填寫起訖年月) 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓名 職稱 參與實驗期限 具有動物實驗相關技術與經驗年數 1 2 3 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所 是否需要繁殖d 1 例如：國內繁殖場(國家實驗動物中心) 2 3 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場