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临邑县
临邑县
申 办 餐 饮 服 务 许 可 单 位
申
请
提
交
材
料
XX饭店
目 录
1、餐饮服务许可申请书
2、《餐饮服务许可证》申请表
3、工商部门《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件
4、食品安全管理组织机构图或食品安全管理领导小组名单
5、法定代表人、负责人或业主身份证复印件
6、不属于被限定人员的情形的说明材料
7、食品安全管理员信息表
8、餐饮服务从业人员花名册
9、餐饮服务从业人员有效健康证明
10、餐饮服务从业人员培训报名登记表
11、餐饮服务食品安全管理制度(以下制度所有餐饮服务单位必须提供)
(1)、从业人员健康管理制度
(2)、从业人员培训管理制度
(3)、食品采购查验记录管理制度
(4)、食品贮存管理制度
(5)、粗加工切配餐饮安全管理制度
(6)、烹调加工餐饮安全管理制度
(7)、加工经营场所及设施清洁、消毒管理制度
(8)、餐饮具清洗消毒保洁管理制度
(9)、食品用设备设施管理制度
(10)、食品添加剂管理制度
(11)、食品添加剂和调味料公示管理制度
(12)、投诉受理制度
(13)凉菜加工餐饮安全管理制度
12、关键加工环节食品操作规程(特大型餐馆、大型餐馆,学校食堂,供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂,连锁经营餐饮服务企业总部,集体用餐配送单位
餐饮服务许可申请书
申 请 人:X X 饭 店
申请日期:
国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人 X X 饭 店 地址 临邑县城区永兴大街 98号 经济性质 个体 固定资产(万元) 10 电话传真 无 邮箱 无 其他联系方式 无 法定代表人 无 法定代表人手机 无 负责人 无 负责人手机 无 业主 吴XX 业主手机 1234567890 委托代理人 无 委托代理人手机 无 职工人数 10 应体检人数 10 就餐座位数 150 加工经营场所面积 300平方米 申请许可项目:
类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;√中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:
备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;
√中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;
□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;
√含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料
页数 编号 资料名称
□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);
□2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件);
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料;
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明;
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;
□7.保证食品安全的规章制度;
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明;
□9.生活饮用水安全检测报告;
□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料;
□11.关键环节食品加工规程;
□12.食品安全突发事件应急处置预案;
□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张;
□14.与规模相适应的配送设备设施;
□15.不属于被限定人员的说明资料;
□16.委托代理人的身份证复印件及委托书;
□17.其他资料:
序号
名称
数量
位置
备注
1
冷冻库
1个
粗加工间
25立方米
2
冷藏库
1个
粗加工间
25立方米
3
冰箱
2个
烹调间一个,凉菜制作间
一个
一个
4
冰柜
1个
食品仓库
5
消毒柜
3个
餐用具清洗消毒间两台。
凉菜制作间一台
500立升两个
6
空气消毒灯
1盏
凉菜制作间
吊做
7
灭蝇灯
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