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临邑县

临邑县 申 办 餐 饮 服 务 许 可 单 位 申 请 提 交 材 料 XX饭店 目 录 1、餐饮服务许可申请书 2、《餐饮服务许可证》申请表 3、工商部门《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件 4、食品安全管理组织机构图或食品安全管理领导小组名单 5、法定代表人、负责人或业主身份证复印件 6、不属于被限定人员的情形的说明材料 7、食品安全管理员信息表 8、餐饮服务从业人员花名册 9、餐饮服务从业人员有效健康证明 10、餐饮服务从业人员培训报名登记表 11、餐饮服务食品安全管理制度(以下制度所有餐饮服务单位必须提供) (1)、从业人员健康管理制度 (2)、从业人员培训管理制度 (3)、食品采购查验记录管理制度 (4)、食品贮存管理制度 (5)、粗加工切配餐饮安全管理制度 (6)、烹调加工餐饮安全管理制度 (7)、加工经营场所及设施清洁、消毒管理制度 (8)、餐饮具清洗消毒保洁管理制度 (9)、食品用设备设施管理制度 (10)、食品添加剂管理制度 (11)、食品添加剂和调味料公示管理制度 (12)、投诉受理制度 (13)凉菜加工餐饮安全管理制度 12、关键加工环节食品操作规程(特大型餐馆、大型餐馆,学校食堂,供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂,连锁经营餐饮服务企业总部,集体用餐配送单位 餐饮服务许可申请书 申 请 人:X X 饭 店 申请日期: 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。 四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。 六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 X X 饭 店 地址 临邑县城区永兴大街 98号 经济性质 个体 固定资产(万元) 10 电话传真 无 邮箱 无 其他联系方式 无 法定代表人 无 法定代表人手机 无 负责人 无 负责人手机 无 业主 吴XX 业主手机 1234567890 委托代理人 无 委托代理人手机 无 职工人数 10 应体检人数 10 就餐座位数 150 加工经营场所面积 300平方米 申请许可项目: 类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;√中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他: 备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工; √中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售; □工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂; √含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件); □2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件); □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料; □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明; □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明; □7.保证食品安全的规章制度; □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明; □9.生活饮用水安全检测报告; □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料; □11.关键环节食品加工规程; □12.食品安全突发事件应急处置预案; □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张; □14.与规模相适应的配送设备设施; □15.不属于被限定人员的说明资料; □16.委托代理人的身份证复印件及委托书; □17.其他资料: 序号 名称 数量 位置 备注 1 冷冻库 1个 粗加工间 25立方米 2 冷藏库 1个 粗加工间 25立方米 3 冰箱 2个 烹调间一个,凉菜制作间 一个 一个 4 冰柜 1个 食品仓库 5 消毒柜 3个 餐用具清洗消毒间两台。 凉菜制作间一台 500立升两个 6 空气消毒灯 1盏 凉菜制作间 吊做 7 灭蝇灯

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