糖皮质激素治疗肾脏疾病.pptVIP

继发性肾小球疾病——系统性血管炎 绝大多数成人寡免疫复合物型系统性小血管炎与ANCA相关，累及肾脏，表现为Ⅲ 型即寡免疫复合物型新月体肾炎。 冲击治疗 重症患者可给予甲泼尼龙0.5g/d，连续应用3-5天。 激素治疗 足量泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗4-8周后减量，于6月后减至每日或隔日泼尼松5-10mg或甲泼尼龙4-8mg维持，总疗程一般不短于12个月，必要时延长维持治疗时间。 糖皮质激素的适应证 肾小管-间质疾病 根据不同病因和病情严重程度给予相应治疗 特发性急性间质性肾炎 泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗2-4周，病情好转后逐渐减量维持。部分患者可于4-6周停药，继发性据病情决定维持时间。 药物所致急性肾小管间质肾炎 首先停用可疑药物，肾功能损害、炎细胞浸润明显者，可给予泼尼松0.5-1mg/kg/d或甲泼尼龙0.40.8mg/kg/d治疗2-4周，病情好转后逐渐减量，总疗程1-4个月。明显肾衰竭时可考虑冲击治疗。 慢性间质性肾炎 剧不同病因、病情给予相应治疗，少数情况可考虑激素治疗。 糖皮质激素的适应证 肾移植排斥反应的防治 糖皮质激素是肾移植免疫抑制治疗的基础药物 手术前即刻或手术时：甲泼尼龙240-1000mg静推 术后1周：泼尼松30mg/d或甲泼尼龙24mg/d 术后1-6个月：泼尼松10-20mg/d或甲泼尼龙8-12mg/d 术后6-12个月：泼尼松10-15mg/d或甲泼尼龙8-12mg/d 术后1年：泼尼松5-10mg/d或甲泼尼龙4-8mg/d 急性排异反应：甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗3-5天 糖皮质激素的适应证 评价时间： 8周，FSGS可延长至16周 评价指标： 连续三天的尿蛋白定量 完全缓解：尿蛋白0.3g/d 部分缓解：0.3-0.5尿蛋白2-3g/d 尿蛋白下降超过50%或尿蛋白3.5g/d 糖皮质激素的疗效评价 糖皮质激素的疗效评价 Kideny Int, 2007, 72: 1429-1447 激素疗效不佳的对策 病：病理类型不好，如MPGN、 FSGS、MsPGN、MN 症：合并症，如感染、脂质代谢 紊乱、高凝状态、血栓和栓塞 药：激素使用不规范、长期使用激 素和免疫抑制剂、药物的相互 作用 人：基因突变、免疫异常 查找病因 难治性NS 蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 激素应用 感染 激素疗效不佳的对策 查找病因——合并症：感染 代谢综合征 激素应用 大量蛋白尿 脂酶活性 脂肪分解 低白蛋白血症 脂质代谢紊乱 脂蛋白↑ 系膜细胞增生 系膜基质增生 LDL受体 TG TC LDL Lpa 独立危险因素 激素疗效不佳的对策 查找病因——合并症：脂质代谢紊乱 血栓、栓塞 激素应用 大量蛋白尿 高凝状态 肾小球微 循环障碍 肝脏合成凝血因子增加 ATⅢ从尿中丢失增加 激素疗效不佳的对策 查找病因——合并症：血栓、栓塞 查找病因——长期使用激素和免疫抑制剂 R R R G G G G G R R R R R R R R G G G G G G G G 激素疗效不佳的对策 查找病因——增加糖皮质激素血药浓度的药物 非双氢吡啶类CCB：硫氮唑酮和维拉帕米，抑制CYP3A4，甲泼尼龙的 AUC上升，泼尼松龙清除略有减慢 克拉霉素和红霉素：抑制CYP3A4 ，甲泼尼龙清除率下降，对泼尼松龙影响不大 抗真菌药物：咪唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑，抑制CYP3A4 ，甲泼尼龙的AUC上升，对泼尼松龙影响不大 环孢素A：使泼尼松龙的清除率略有下降 雌激素和孕激素（避孕药）：升高血浆中糖皮质激素总浓度，但游离的糖皮质激素量多保持不变（一般不需要调整剂量） 激素疗效不佳的对策 查找病因——降低糖皮质激素血药浓度的药物 抗酸类药物：降低口服糖皮质激素的吸收 巴比妥类：诱导CYP4，使泼尼松龙、甲泼尼龙的代谢速度提高 胆汁酸结合剂：在肠道内结合口服的糖皮质激素，减少其吸收 利福平：诱导CYP4，可使强的松龙的AUC下降60% 卡马西平：诱导CYP4，可使强的松龙及甲基强的松龙的半衰期缩短一半 激素疗效不佳的对