从医疗费用发生情况看健全监督机制的重要性.docVIP

从实际发生的医疗费用情况看完善支付机制的重要性 ——镇江市七年医疗制度改革评估之二 职工医疗保险基金支付机制是医疗保险制度稳定运转的基础，建立健全职工医疗保险基金的支付管理和监督机制，是关系到职工医疗保险制度成败的重要环节。全国各试点城市都十分重视健全本市的职工医疗保险支付机制，加强对医疗保险支付结构和比例的研究。镇江市在七年医改过程中，对职工医疗保险费用结算办法进行了四次修改和完善，目前已由医改初期的单一的定额结算，过渡到统筹总控个人帐户按实支付和按病种付费相结合的综合办法，为进一步有效遏制医疗费用上涨，保持基金的收支平衡，提供了可靠的政策保证。同时也体现政策的公平和效率结合的特点，按病种付费在一定程度上可以提高医疗机构的积极性。 一、适当的统帐比例有利于医疗费用合理收支，达到平衡 1、统帐比例对医疗费用增长速度影响明显 从1995年到2001，市区实际发生的医疗费用逐年增长。以1998年为分界，在总量方面前期增长较快，后期增长较为缓和（参见图表1）。进一步研究发现，前期较快的增长主要是由于统筹部分的支付增长，后期增长较为缓和主要是统筹部分低速增长，个别年份（1998至1999年）统筹部分还出现负增长；个人帐户和个人自付部分实际发生的医疗费用增长自始至终较为缓和。通过调整统帐比例，医疗费用过快增长的势头得到遏制。医改前，我市职工医疗费用年均增幅为33.4%，而医改后，历年平均增幅为12%，下降了21个百分点，基本与我市国民经济增长保持同步。 医疗费用增幅，1997、1998、1999这三年市区实际发生的医疗费用增幅逐渐下降，2000年出现小幅度回升，至2001年增长幅度再次呈现下降趋势（参见图表2）。 图表2说明：由于1995年医疗保险改革试点刚开始，单位和职工逐渐参加医疗保险，1995年的统计人数远少于1996年，所以1996年的增长幅度仅用参考，无实际意义。 2、门诊费用逐年增长，住院费用增长缓和，反映出门诊对住院的替代作用正在加强。 从图表3可以看出，镇江市区职工医疗保险费用支出结构发生了明显的变化，改革初期的1995、1996年门诊和住院医疗费用同步增长，1996年以后，住院费用趋于稳定，门诊费用逐年增长，新的医疗保险制度使门诊对住院产生了很强的替代作用，降低了医疗费用支出总额，更有力地保证了总的医疗费用增长幅度下降，有效遏制了医疗费用过快增长。 3、医疗保险基金的收支出结构更加合理 统筹医疗费用在实际发生医疗费用中所占的比例，由1995、1996、1997和1998年的平均60%降至1999年的50.48%，2000 4、个人帐户收入与个人医疗费用支出趋于均衡 适当调整了个人帐户划入比例，改变了统帐“倒挂”现象。完善了统帐基金运行方式，实行了门诊和住院医疗费用“分道”运行。即门诊和住院费用均先由个人帐户支付，个人帐户用完后由个人自付统筹基金起付标准（在职职工为个人年工资总额的10%，退休人员为年退休费总额的5%）以内的费用，累计费用跨过起付标准进入统筹后，将门诊与住院费用分开运行：门诊费用按所就诊的三级、二级、一级医院，个人分别自付35%、30%、25%；住院费用仍按“5000元以下”、“5000-10000元”、“10000-30000元”三段累进，在职职工分别自付20%、10%和5%，退休人员自付比例减半，适当加大了对参保职工的个人自付比例。 从图表4和图表5综合分析可以看出，个人帐户收入和个人支出趋于均衡，统帐收支在各占40%的比例左右趋于平衡。 5、基金收入与实际发生的医疗费用同步增长 职工医疗保险制度改革之初的1995年，基金收入与实际发生的医疗费用基本持平，略有结余，从1996年起引入个人付费后，实际发生的医疗费用大于基金收入，说明有一部分医疗费用由基金支出转为个人支出，对平衡基金收支起到了积极作用，有利于在基金增长和医疗费用增长方面起平衡作用，对医疗费用增幅起到了稳定和调节作用（参见图表6）。 二、现行的医疗保障体系在付费方面存在的问题 1、简单的总量控制有不少弊端 对参加医疗保险的人来说，年初可支配部分较多，存在过渡医疗的倾向，年末可支配部分较少，又产生保障不足的问题。单病种的总量控制，造成某些重症患者支付困难，影响和延误疾病的治疗。对医疗服务机构来说，这种总量控制往往造成门诊前松后紧，许多医疗机构年初大处方，年中中处方，年末小处方，年初浪费，年中适度，年末不足，影响对疾病的正常治疗。单病种的总量控制还造成医疗机构过多的限制治疗以争取效益。而当某疾病发生加重、恶变、伴随有并发症时，医疗机构要承担相当一部分治疗费用，这对医疗机构来说是不公平的，于是产生许多对策，一是分解费用，二是反复入院治疗,这些情况在医改试点城市屡见不鲜。 2、“高支付上限”的规定，使重症患者高额医疗费用难于解决 社