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增设管线设施审批呈批表 盖章 参加施工人数 申请单位负责人 联系电话 施工现场安全负责人 联系电话 安全员人数 申 请单位地 址 申 请 理 由 施工作业地点 施工封闭方式 长度（m） 宽度（m） 道 路 方 向 同向左道及中央分隔带 同 向 右 道 及硬路肩 单 侧 封 闭 中 间 车 道 施工作业期限 年 月 日 起至 年 月 日止 延期申请期限 年 月 日 起至 年 月 日止 安全设施 标 志 服（件） 警告标（个） 禁 令 标 志（个） 移动标志车（个） 施工标（个） 其 他 标 志（个） 警示频闪灯（个） 防撞桶（个） 防 撞 墙（个） 反光导流板（个） 隔离墩（个） 闪 光 箭 头（个） 夜间照明设施（个） 导 帽（个） 其他安全设施（个） 涉路施工方案及 示意图 申请意见 建设（施工）单位 申请单位或 项目牵头部门 （盖章） 负责人：