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勘验检查笔录 案由 勘验检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 天气情况 勘验地点 勘 验 人 单位及职务 勘 验 人 单位及职务 当 事 人 单位及职务 组织代表 单位及职务 被邀请人 单位及职务 记 录 人 单位及职务 勘验情况及结果 勘验检查人(签名) 记录人(签名) 被邀请人(签名) 当事人(签名) （本页填写不下的内容或需要绘制勘验图的，可另附纸） 编号：[ ]字第 号 路政管理许可申请表 申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 许可申请栏 申请人： 地址： 法人代表： 电话： 联系人： 地址： 电话： 申请地点： 道 路（路） 公路+ 米 申请事由： 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）： （注：如此栏不能完全满足时可另附图） 申请事项具体内容： （注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。） 时效： 申请实施起点时间： 安全保障措施： 修复、改建公路的措施或者补偿数额： 许 可 审 批 栏 现场勘验审定项目 项 目 数量 单 位 时 间 收费标准 金 额 勘验或经办人： 年 月 日 县（区）路政管理部门意见： 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 上级行业主管部门意见： 负责人： 年 月 日 备注： 填 表 须 知 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、突起、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改