胃周系膜理论及胃癌根治术.ppt

腹腔镜辅助胃癌全系膜切除术（GME）与胃肠手术一体化 青海大学附属医院胃肠外科 燕速 GME（Gastric mesenteric excision） 模块化腹腔镜胃癌根治术 腹腔镜胃癌难点解析 TME CME GME (腹横筋膜) 腹膜外间隙的发育 原始胚胎与消化管 腹膜内位器官系膜的发育 内胚层腹膜包裹器官及其腹膜外脂肪血管神经组织在中胚层（腹横筋膜）前方突入腹腔形成系膜 腹膜外间隙 腹膜外间隙： 腹膜与腹横筋膜之间的间隙，内有腹膜外脂肪及其腹腔脏器。 腹横筋膜在上腹部的延续 腹横筋膜在上腹部的延续 肾筋膜 十二指肠固有筋膜 胰腺固有筋膜 膈筋膜 胃背系膜发育 直肠系膜：1982年Heald等提出来的直肠全系膜切除（Total mesorectal excision，TME），盆腔的局部解剖发现，在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个直肠后间隙，分别被盆腔脏层和壁层筋膜（腹横筋膜即肾前筋膜）所覆盖，两层间为疏松组织，其侧方为双侧髂内动静脉，尾侧为肛管括约肌，在侧方和尾方处脏层和壁层筋膜相融合。脏层筋膜所包绕的直肠周围脂肪，血管和淋巴管即构成所谓的直肠系膜。 结肠系膜：2009年Hohenberger等于是提出了全结肠系膜切除（Complete mesocolic excision ，CME）概念：这有其事实上的胚胎学理论基础，在腹膜后的脏层和壁层筋膜（腹横筋膜即肾前筋膜）间有一个潜在的无血管胚胎性解剖间隙，在直肠被Heald称为“神圣平面”（Holy plane）。由于上述层面在左侧继续向上延续，经乙状结肠、降结肠，达胰腺背侧及包绕脾脏，右侧由盲肠向上经升结肠，达胰头十二指肠，终于系膜根部，结肠的淋巴引流被结肠脏层筋膜象“信封”（结肠脏层筋膜，Toldt筋膜）一样包被局限于系膜内，而开口于血管根部。 胃系膜？ （Gastric mesenteric excision ，GME）？ 核心：在腹横筋膜（即肾前筋膜）前方切除和清扫（切除器官、腹膜、腹膜外脂肪血管神经） 全系膜切除 GME手术路径 三个点，两条线，一个面，从后向前，从下而上，在肾前筋膜前方完整切除胰腺被膜和小网膜囊后壁 1 2 3 GME手术范围（胃前方） GME手术范围（胃后方） 传统胃癌根治术 强调各组各站淋巴结清扫 分散非一体化 清扫遗漏不易彻底 手术难以复制 手术难以标准化 GME 淡化区域淋巴结清扫概念，强调整块切除 一体化 立体 肾前筋膜前方清扫彻底 解剖的变异对手术影响小 手术易于复制（学习） 手术易于标准化（质量） GME GME TME CME 既然GME在腹横筋膜前方，那么与TME和CME之间是否存在某种联系？ 全系膜切除 CME与腹横筋膜 CME与腹横筋膜 CME与腹横筋膜 CME与腹横筋膜 TME与腹横筋膜 TME与腹横筋膜 谢谢大家关注！