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设置医疗机构申报表 申请单位(人)： （盖章） 年 月 日 表1 设 置 医 疗 机 构 申 请 书 设置单位（人）： 地 址： 电 话： 申 请 核 定 项 目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 床位（牙椅）： 服务对象：社会 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）： 其 他： 设置单位（人）： （章） 年 月 日 表2-1 设置医疗机构可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码 二、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径 表2—2 三、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制 四、拟设医疗机构的组织结构、人员配备 表2—3 五、拟设医疗机构的仪器、设备配备 六、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案 七、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）及投资预算 表3—1 医疗机构选址报告 一、选址的依据 二、选址所在地区的环境和公用设施情况 表3—2 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位和布局的关系 四、平面图、占地和建筑面积 表4 医疗机构选址及房屋条件审查意见表 申请人： 电话： 选址： 建筑面积： 是否独立通道： 周围300米内是否有其他医疗机构： 医政科审查人员 意 见 签字： 年 月 日 卫生局审查意见 签字： 年 月 日 备注： 表5 设置医疗机构批准书 批准文号定核字（ ）第 号 ： 经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类别： 名称： 选址： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）： 其他： 本批准书有效期至20 年 月 日止。 医政科意见： 签字： 年 月 日 卫生局意见： 签字： 年 月 日 -1-