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第七节抗菌药物敏感性试验和细菌耐药性检查 抗微生物药物敏感性试验（antimicrobial susceptibility tet，AST） 是对敏感性不能预测的临床分离菌株进行药敏试验，以指导临床选择治疗药物和了解区域或医院内常见病原菌耐药性变迁，有助于临床经验性治疗选药。 药敏试验用药的选择  药敏试验用药需综合考虑下列因素：①根据本地致病菌的流行病学和耐药性调查结果，分析感染常见菌以及它们的耐药模式，选取对当地流行株敏感的抗菌药物；②不选择细菌所具固有耐药的抗菌药物如革兰阴性杆菌对万古霉素固有耐药，革兰阳性球菌对氨曲南固有耐药；③优先选用高效低毒的抗菌药物；④选用价格便宜、供应充足的抗菌药物。 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) （National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS） 经常更新和发布临床微生物实验室常规药敏试验的药物选择和报告指南， 可供我们参考。该指南将抗菌药物分成A、B、C、U四组（表8-11、12）： （1）A组：为常规药敏试验的首选药物，其结果也应常规报告。 （2）B组：包含一些临床上重要的特别针对医院感染的药物，亦可作为首选药物，但只是选择性地报告给临床，当细菌对A组同类药物耐药、特定的标本来源、多种细菌感染、多部位感染等情况也应报告B组药物的敏感结果。对A组药过敏、耐受或无效的病例和以流行病学调查为目的向感染控制部门报告。 （3）C组：为一些替代性或补充性的抗菌药物，可在以下情况选择并进行试验：医院内潜在有对数种基本药物耐药（特别是耐同一类药物，如β-内酰胺类或氨基苷类）的菌株的局部流行或广泛流行；治疗对基本药物过敏的患者；治疗特定致病菌的感染（如选择氯霉素用于肠道外分离的沙门菌属的感染和耐万古霉素的肠球菌的感染）和以流行病学调查为目的向感染控制部门报告。 （4）U组：仅用于治疗泌尿道感染的抗菌药物（如呋喃妥因和某些喹诺酮类药物）和针对一些特定的泌尿道致病菌（如铜绿假单胞菌）的抗菌药物。 抗菌素抑菌杀菌作用 常用敏感性试验的方法 预测治疗效果的试验： 1、稀释法（minimal inhibitory concentration，MIC） 2、K-B纸片琼脂扩散法(Kirby-Barer disc agar diffusion method) 3、E试验（Epsilometer test） 4、最低杀菌浓度测定（minimal bactericidal concentration，MBC） 5、联合药敏试验（test of antibiotic combination） K-B法试验程序 E试验法 常用敏感性试验的方法 监控治疗效果试验： 1、血清抗菌药物浓度测定（serum antimicrobial level） 2、血清抗菌活性测定（serum antimicrobial avtivity） 产生细菌耐药性的主要原因 抗菌药物的滥用，导致对细菌产生巨大的选择压力（selective pressure），使那些原来只占极小比例的耐药菌（10-6~10-9，自发突变频率），迅速繁殖。 动物很可能是一个蓄积耐药细菌，并向人体传递耐药细菌的储蓄库。 细菌耐药性的生物化学机制 灭活酶和钝化酶的产生 1.β-内酰胺酶 水解药物β-内酰胺环使酰胺键断裂而失去抗菌活性 。 2.氨基糖苷类钝化酶 有3类：乙酰转移酶(AAC)、磷酸转移酶(APH)、核苷转移酶(AAD)，分别通过乙酰化作用、磷酸化作用、核苷化作用灭活此类抗生素。 3.氯霉素乙酰转移酶 4.红霉素酯酶和其他灭活酶 细菌耐药性的生物化学机制 抗菌药物渗透障碍 对革兰阴性菌而言，外膜的通透性对药物进出菌体至关重要。亲水性的药物通道蛋白为OmpF 、OmpC 和PhoE。抗生素可以直接扩散进入膜内并到达菌体内相应作用部位 。疏水性越强的抗生素 、带负电荷越多的抗生素分子 、较大的药物分子也不易通过 。外膜蛋白的缺失可导致细菌耐药性的发生 。 细菌的外膜上特殊的药物泵出系统 使菌体内的药物浓度不足导致耐药 。铜绿假单胞菌外膜上有一种蛋白OprK，泵出多种抗生素 ，是产生耐药的重要机制 。 细菌耐药性的生物化学机制 药物作用靶位的改变 通过靶位的改变使抗生素不易结合，是耐药发生的重要机制。 1.核糖体靶位酶亲和力的改变导致对四环素、红霉素、喹诺酮、氨基糖苷类、甲氧嘧啶、磺胺类抗生素耐药 。 2.核糖体位点的改变引起对大环内酯类和林可霉素类抗生素耐药 。 3. DNA螺旋酶的改变是对喹喏酮类抗生素