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2、缴费基数。根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府〔1999〕第86号令）规定，缴费工资超统筹地区上年度职工月平均工资300%的，以300%为基数缴纳；低于60%的，以60%为基数缴纳。（通常说的上封顶、下保底） 缴费工资由参保单位如实申报，而缴费基数是医保系统按规定统一调整。  * 加强政策宣传 提高法律意识 稽核管理部 陈红云 云南省医疗保险基金管理中心  * 每年参保单位按省医保中心的要求申报参保职工年度缴费工资，中心对部分单位的缴费基数进行现场稽核，现对征缴稽核中存在的普遍问题进行讲解，希望引起大家的重视。 一、参保单位征缴稽核 云南省医疗保险基金管理中心  * 1、缴费工资。指参保单位按规定申报的职工上年度工资总额，工资总额组成，遵行国家统计局令《国家统计局关于工资总额组成的规定》（第1号）。 工资总额涵盖了所有的工资、奖金、津贴、补贴、加班加点的工资等，不论是计入成本的还是不计入成本的，不论以货币形式支付的还是以实物形式支付的。 （一）缴费工资与缴费基数的区别 云南省医疗保险基金管理中心 云南省医疗保险基金管理中心  * 1、部分单位申报的职工月缴费工资未经本人签字认可，而由指定人员全部代签。 2、部分单位按保底、封顶线申报缴费工资，与实际核定工资总额不符。 3、少数参保单位不提供真实的账册、资料等，致使缴费基数无法核定。 4、单位少报、瞒报常规项目，如加班费、伙食补贴、交通补助、目标考核奖、年终奖、课时补贴、超产奖等。 （二）稽核中发现的主要问题 云南省医疗保险基金管理中心  * （三）未按时足额缴纳医保费的处理 1、参保单位对申报的项目和费用不完整、不真实，导致缴费基数偏低或严重失真，损害参保人员的利益，影响社会保险事业的健康可持续发展。 依据中华人民共和国人力资源和社会保障部《社会保险费申报缴纳管理规定》（第20号令）第十六条进行处理。 （1）自核实单位欠缴费用之日起，5个工作日内下发《补缴通知》。 （2）参保单位自收到通知之日起，5个工作日内进行费用补缴。 云南省医疗保险基金管理中心  * 2、单位逾期未按规定进行补缴的，按《社会保险法》： （1）第六十三条第二款“社会保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费”。 （2）第八十六条 自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 云南省医疗保险基金管理中心  * 近一段时间，通过稽核、举报发现参保人员有违规套取或违法诈骗医保基金的行为，在此，希望各参保单位加大医保政策的宣传力度，教育广大参保人员牢固树立法律意识，遵纪守法，杜绝各类违法、违规行为的发生。 二、参保人员违法、违规行为及处理 云南省医疗保险基金管理中心  * 1、享受特殊病、慢性病待遇和医疗照顾待遇的参保人员为获取现金和医保不支付的保健品，将就诊证转借其他组织和人员开药，骗取医保基金；或由本人开药后，倒卖给不法商贩，诈骗医保基金。 2、使用虚假医疗凭证，报销医疗费用，骗取医保基金。 3、与定点医疗机构合谋，编造住院或门诊医疗费用结算信息，诈骗医保基金。 4、将本人医保卡转借他人违规使用或冒用他人医保卡违规使用等。 （一）主要违法、违规行为 云南省医疗保险基金管理中心  * 1、依据《社会保险法》第八十八条 “以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。” 2、全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，“以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险金或其他社会保障待遇的，属诈骗公私财物的行为”，即诈骗罪。 （二）违法、违规行为处理 云南省医疗保险基金管理中心 3、我省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局6个部门印发的《云南省医疗保险反欺诈管理办法》（第1 号）,第七条“医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医保基金损失的行为，属欺诈行为”，即以上违法、违规行为。 4、根据昆明市人民政府《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（第23号令）第五十条 “追回已发生的医疗费，并视情节轻重，给予通报批评，建议用人单位给予行政处分、暂停医疗保险待遇、处以1000元以内的罚款等”。 * 云南省医疗保险基金管理中心