房颤治疗撞中变革前行.doc

房颤治疗 碰撞中变革前行 医师报?2013-07-25?分享第十一届中国心房颤动论坛上，马长生、黄新从、黄德嘉、郭继鸿、朱俊等国内知名专家就房颤治疗相关的机制、手术及前沿研究进行了讨论，具体内容如下： 1、思想火花 认识递进 房颤机制“柳暗花明” 追溯历史，房颤的认识、诊治进展颇具戏剧性。1611年，William Shakespeare 曾描述：“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并未引起我的快乐。”William Harvey 在 1628 年也记载：“受试动物的右心房发生了一种极为不规律的特殊运动，此时心房已丧失了规律收缩，变成一种蠕动。”但直至 1906 年，Williem Einthoven 才首次记录到房颤的心电图。经过几个世纪的探索，人们对于房颤的发生机制、临床诊断以及治疗逐渐由浅入深。 “尚无一种假说能完全肯定地解释房颤发生机制，” 本届大会主席、武汉大学人民医院黄从新教授告诉记者，1998年，Michel Haissaguerre 在世界上首次提出房颤来源于肺静脉的理论，之后又创造性地完成了房颤导管消融术，为房颤的机制研究以及治疗奠定了坚实的基础。 目前，业界较为一致的观点认为多子波折返机制、局灶激动机制是参与房颤发生和维持的两种重要机制。房颤发生的电生理机制包括心房内存在折返发生的基质和入心大静脉等的异位激动触发作用两个方面。异位快速激动可引发单个或成对的房性早搏、房性心动过速或心房扑动而触发房颤，并对房颤的维持起着驱动作用。心房有形成多个子波折返激动的异常基质存在，是房颤发作和维持的必要条件。心房重构及自主神经、体液因子等诸多因素亦参与。 房颤的发生和维持，而遗传学的研究也为部分类型房颤的发生学提供了新的可能解读。“对于机制研究逐渐明晰，这样可让我们从根源上防治房颤。”黄从新教授如是说。 技术突破 导管消融“领航未来” “导管消融治疗房颤虽然术式诸多可谓百花齐放，但肺静脉电隔离是阵发性房颤的主要消融终点，”黄从新教授提出，对于持续性和永久性房颤，在肺静脉电隔离基础上予以复合消融方可进一步提高成功率，而复合消融的策略还有待进一步探索和优化。 业界有观点认为，目前的房颤导管消融治疗在发展并稳定在相对成熟的治疗阶段后，处于自身发展的平台期。究其未能继续高歌猛进的原因，除部分特发性肺静脉起源的房颤以外，房颤确切发生机制不明、病因学和相关因素高度复杂、个体化病例选择和成功率预测的困难、远期消融成功率仍不确定等都限制了房颤导管消融的进一步发展。 也有许多老专家提出，目前，导管消融技术成熟的中心和经验丰富的医生还相对较少，一个重要原因就是学习曲线很长，也是影响导管消融治疗房颤成功率的重要因素。“目前导管消融治疗房颤的成功率约为 70%，这是理想也是不理想的。”黄教授介绍，新技术不断发展将助力临床治疗，比如标测系统升级、新型消融导管和新技术的不断涌现。 近年，欧美房颤指南不断更新，房颤导管消融治疗的适应证可谓不断升级。首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授建议，对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在选择性患者中可以作为一线治疗；对于存在心衰和（或）左室射血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和（或）心衰应与房颤相关。 药物研发 抗心律失常药物“艰难跋涉” 有关节律控制和室率控制两种治疗策略孰优孰劣争论了十多年，争论的焦点并非是窦性心律和房颤两种心律孰优孰劣，而关键问题是能否找到一种安全、有效使患者长期维持窦性心律的方法。 四川大学附属华西医院黄德嘉教授指出，房颤患者通常合并多种疾病，而采用多种药物治疗之后必然存在药物相互作用等问题。房颤本身也是进展性疾病，易复发并演变成持续性或永久性房颤，且20%~33% 的房颤患者发作时并无症状。房颤治疗的目的不应仅仅限于症状改善，而应强调减少心血管事件、降低死亡率。治疗的主要目的是有效维持窦性心律，而治疗本身的不良反应很少，患者的生活质量有所改善。 马长生教授介绍，2012 年《美国心脏病学会杂志》发表的一篇文章指出，类抗心律失常药物目前被认为是安全的，但事实并非如此，因为该类药物增加房颤死亡率和住院率。2013年，发表在《欧洲心脏杂志》的一项研究显示，地高辛增加了房颤患者全因死亡率。显然，抗心律失常药物正处在困境中。 黄德嘉教授强调，药物维持窦性心律存在诸多问题，如药物可致室性心律失常、增加患者死亡率、导致心动过缓、器官不良反应、房颤复发率高，以及复发时无症状等。“目前，很多知名药企均停止了对于抗心律失常药物的研发，究其原因，主要是对于抗心律失常药物机制研究前景不乐观。” 遗憾的是，半个世纪以来，人们一直在努力发掘新的抗心律失常药物，但近二十年