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主动脉瓣狭窄 病因和病理 风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形：二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合） 先天性二叶瓣畸形 主动脉瓣钙化 病理生理 正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2 瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著 ＞1.0cm2：轻度狭窄 0.75cm2~1.0cm2：中度狭窄 ≤0.75cm2：重度狭窄 主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚 病理生理 AS → LVH（向心性）→左心室顺应性降低→舒张末期压↑→ 左心房增厚→室壁应力↑心肌缺血纤维化→左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因： 舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低 左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长 临床症状—“三联征” 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 心肌缺血 冠脉栓塞 晕厥(30%)：脑缺血引起 晕厥的机制 ① 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加 ② 运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓ ③ 运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓ ④ 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓ ⑤ 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）→心排血量↓↓ 临床体征 心音:S1正常，主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失， S2逆分裂，可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型，主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音 其他:收缩压和脉压均下降，细迟脉 LV扩大，心界向左下移位 辅助检查 Ｘ线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象 Ｘ线检查 主狭，左室增大，主动脉狭后扩张 Ｘ线检查 超声心动图 心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常 心导管检查 当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查。 并发症 心律失常　 10%房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎：不常见 体循环栓塞：少见 心力衰竭 胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。 诊断 典型杂音+超声心动图 主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄＞65岁：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄＜15岁：单叶瓣畸形多见 病因诊断 鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 治疗 目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术 措施 内科治疗 无症状定期复查 预防感染性心内膜炎、风湿热 频发房早应予抗心律失常药物预防房颤 心房颤动尽可能复律 心绞痛：小量应用硝酸酯类 心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和β受体阻滞剂 经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限，主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者。 适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者 ACC成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议 对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者 Ⅱa 是一种外科手术的过渡。 减轻患者严重的狭窄情况 Ⅱb 需紧急非心脏外科手术者 Ⅱb 替代AVR术 Ⅱb 经导管主动脉瓣置换术 建议对符合以下条件患者行TAVR：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖上适合TAVR，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌（定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素）。 对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分≥8分）且解剖符合TAVR的患者，TAVR可作为外科手术之外的另一合理的选择。 外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。 重度狭窄（瓣口面积0.75cm2或平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。 主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的建议 1、出现症状的重度AS患者。 Ⅰ 2