先心病室间隔缺损经胸微创封堵术--中国专家共识.PDFVIP

先心病室间隔缺损经胸微创封堵术-- 中国专家共识 作者： 邢泉生 室间隔缺损（VSD ）是最常见的先天性心脏病（先心病），约占先心病总数的 20% 以上。目前主要有两种治疗方法：一是体外循环（CPB ）辅助下外科手术修 补，二是经皮导管介入封堵。近年，国内外学者融合传统外科手术和心导管介入 治疗的技术特点，探索了在食道超声引导下、应用改良的封堵器和输送系统、经 胸微创封堵VSD 技术。该技术一方面避免了CPB 手术创伤和潜在并发症，另 一方面又避免放射线辐射以及婴幼儿患者年龄和体重的限制。据不完全统计，目 前国内已有超过5000 例室间隔缺损患者接受了该手术而成功治愈，我国学者积 累了相当的经验，该技术迅速得到推广应用。但是截止目前，尚无有关经胸微创 封堵VSD 技术统一的临床应用指南；另外由于VSD 解剖结构的复杂性，尤其 是膜周部VSD 邻近主动脉瓣、三尖瓣和传导束；肌部VSD 往往多发；干下VSD 位于双动脉瓣下等等，许多问题常常困扰操作者，初学者更是如此。因此迫切需 要总结权威专家的实际经验和体会，形成共识，这样可以在一定程度上规范此新 技术，为临床应用提供参考。 室间隔缺损（VSD ）是最常见的先天性心脏病（先心病），约占先心病总数的 20 ％以上。目前主要有两种治疗方法：一是体外循环（CPB ）辅助下外科手术 修补，二是经皮导管介入封堵。近年，国内外学者融合传统外科手术和心导管介 入治疗的技术特点，探索了在食道超声引导下、应用改良的封堵器和输送系统、 经胸微创封堵VSD 技术。该技术一方面避免了CPB 手术创伤和潜在并发症， 另一方面又避免放射线辐射以及婴幼儿患者年龄和体重的限制。据不完全统计， 目前国内已有超过5000 例室间隔缺损患者接受了该手术而成功治愈，我国学者 积累了相当的经验，该技术迅速得到推广应用。但是截止目前，尚无有关经胸微 创封堵VSD 技术统一的临床应用指南；另外由于VSD 解剖结构的复杂性，尤 其是膜周部VSD 邻近主动脉瓣、三尖瓣和传导束；肌部VSD 往往多发；干下 VSD 位于双动脉瓣下等等，许多问题常常困扰操作者，初学者更是如此。因此 迫切需要总结权威专家的实际经验和体会，形成共识，这样可以在一定程度上规 范此新技术，为临床应用提供参考。 1 经胸微创VSD 封堵术的适应证和禁忌症 1.1 适应证 1.1.1 年龄通常≥ 3 月。 1.1.2 有血流动力学异常的单纯膜周VSD ，1 岁以内者VSD 直径4mm、8mm。 1.1.3 有血流动力学异常的单纯肌部VSD ，直径3mm；多发肌部VSD 。 1.1.4 干下型VSD 不合并明显主动脉瓣脱垂者，1 岁以内者VSD 直径6mm。 1.1.5 外科手术后残余分流。 1.1.6 心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。 1.2 禁忌症 1.2.1 对位不良型VSD 。 1.2.2 隔瓣后大型VSD 。 1.2.3 合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上返流者。 1.2.4 感染性心内膜炎，心腔内有赘生物。 1.2.5 合并需要同期CPB 外科手术纠正的其他心血管畸形。（但不包括合并VSD 的复杂畸形需要利用该技术缩短CPB 和阻断时间等的情形。） 2 经胸微创封堵治疗VSD 的器材 2.1 食道超声 所有操作均在手术室中进行，需要借助于食道超声。 2.2.封堵器 目前封堵器主要有膜周部、肌部两种类型。膜周部封堵器又分为对称（同心）和 不对称（偏心）两种；肌部封堵器为对称型。干下VSD 需要特殊形状的封堵器， 长期疗效有待进一步观察。 2.3.输送系统 输送装置：包括穿刺套管针、导引钢丝、扩张鞘管、输送鞘管、推送杆。封堵器 与推送杆由旋钮相连，然后回缩在装载鞘管内，当装载鞘管与输送鞘管对接后可 以直接用推送杆送出封堵器，最后逆时针旋转断开与推送杆的连接。 3 术前超声检查和病人筛选 经胸超声心动图（TTE ）评价 VSD 的位置、大小、形态以及其与瓣膜的关系， 膜周部 VSD 需测量缺损边缘距主动脉瓣距离；判断VSD 与Koch 三角顶点（房 室结）的关系；VSD 伴有室间隔膜部瘤者，需检测基底部缺损直径、出口数目 及大小等。术前筛选必须观察的切面有心尖或胸骨旁五腔心切面，心底短轴切面 和左心室长轴切面。在心尖或胸骨旁五腔心切面上重点观察 VSD 距离主动脉瓣 的距离和缺损的大小。在心底短轴切面上观察缺损的位置、大小和分流束的方向， 以便操作时引导钢丝的走向。左心室长轴切面观察缺损与主动脉瓣的关系以及是 否合并主动脉瓣脱垂。近心尖部肌部 VSD ，还需检查周围解剖结构，有助于封 堵器类型、规格及进入