首次病程记录,阑尾炎手术病历.doc

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 8 页 水塘堡乡卫生院 姓名：杨英 住院号：2012480 2012年08月12日 14:00 首次病程记录 患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”，于 1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2012年07月11日 。 2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。 4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30 4、尿HCG阴性二 初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。四、诊疗计划: 1、立即完善术前检查及术前准备， 2急诊(阑尾切除)手术， 3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。 医师签字： 2012年08月12日 患者急诊入院后随李厚义主治医师查房，李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日 1 水塘堡乡卫生院 姓名：杨英 住院号：2012480 Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30，2、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。4、尿HCG阴性。李厚义主治医师认为：初步诊断及诊断依据：急性化脓性阑尾炎。依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。需与以下疾病鉴别：宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。李厚义主治医师指示诊疗计划:立即完善术前检查及术前准备，急诊(阑尾切除)手术，术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。以上遵执。 上级医师签字： 医师签字： 2012年08月12日 简要病情：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，因“转移性右下腹疼痛7小时”，入院。查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 术前诊断：急性化脓