鼻咽癌常规放疗.pptVIP

鼻咽癌常规放射治疗 江苏省肿瘤医院放疗科 黄生富 何侠 张兰芳 鼻咽癌是头颈部常见恶性肿瘤，放射治疗是其主要治疗手段 鼻咽癌放疗疗效较好，易俊林等报道临床Ⅱ期常规放疗5年生存率达到86.9% 江苏地区鼻咽癌病例不少，发病率有升高趋势 目前江苏省有放疗单位100余家，有调强设备的只占小部分 诊疗技术的规范有助于提高鼻咽癌的生存率和生存质量 放疗前准备 放疗前必须明确病理诊断，对于少数无法取得病理按临床诊断治疗的，需取得本人及家属的知情同意，并报相关部门备案。 放疗前临床相关检查，包括血常规、血生化、EBV、甲状腺及垂体功能测定、内窥镜（间接或直接鼻咽镜）、颈部淋巴结触诊记录（要求描写淋巴结数目、大小、部位、活动度、质地等）。 放疗前TNM分期的相关检查 T、N的确定：目前鼻咽癌的T的确定以MRI检查为最佳，N的确定MRI与增强CT相等 MRI扫描范围从颞叶中部至胸廓入口 MRI的扫描序列必须优化，目前常用的序列包括： 放疗前TNM分期的相关检查 缺少图片 放疗前TNM分期的相关检查 M的检查 ECT、 胸部CT(胸片)、 上腹部CT(上腹部B超)， PET/CT可取代以上检查 放疗前TNM分期的相关检查 用MRI报告模板来描述原发病变及转移淋巴结，这样可减少病变的遗漏 放疗前TNM分期的相关检查 建议采用08分期标准进行治疗前分期，医生需掌握08分期中一些相关解剖的定义 及颈淋巴结的分区文件 08分期确立了MRI作为鼻咽癌分期的首要手段；建立了MRI扫描规范及报告模板，保证了MRI的诊断质量 N分期基于MRI影像及RTOG颈淋巴结分区标准，排除了主观因素 08分期各解剖结构的定义标准 咽旁间隙：肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜。 鼻腔：肿瘤向前侵犯超过双侧上颌窦后壁连线。 口咽：肿瘤向下超过第2颈椎下缘与软腭悬壅垂的联线（UICC）。 咀嚼肌间隙：前界：与上颌后脂肪间隙相邻；后界：为覆盖翼内外肌后面的深筋膜的浅层和颞骨形成的关节结节；内界：翼突外侧板和翼内肌内侧缘；外界：咬肌和下颌骨升支；上界：颧弓下平面； 08分期MRI颈部转移淋巴结诊断标准 横断面图像上淋巴结最小径≥10mm； 中央坏死，或环形强化； 同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm（高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区）； 淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化；周围脂肪间隙部分或全部消失；淋巴结相互融合）； 咽后淋巴结：最大横断面的最小径≥5mm。 缺LN分区照片 放疗前口腔准备 包括一般性口腔处理及拔除坏牙，这样可减少放疗后颌骨坏死。 鼻咽癌治疗原则 Ⅰ期：根治性放疗（外照射或外照射+后装） Ⅱ期：根治性放疗（化疗的作用目前不确定） Ⅲ期/ⅣM0：以放疗为主的综合治疗，包括新辅助化疗、同步化疗、巩固化疗、分子靶向药物。 ⅣM1：已化疗为主，辅以姑息放疗。 体位及体位固定 仰卧位，采用适当的头枕、头架及头颈肩热塑面模。 常规放疗摄定位片 建议在体表上作金属标记，便于勾画铅挡 面前正中线及颈部正中线在面模上贴细铅丝 用细铅丝对颈部手术切口及肿大淋巴结进行标记 在外泚及耳孔留金属标记 摄定位片--面颈联合野 00时照射野中心在体中线； 900/2700时将等中心移至鼻咽位置，确定野中心及矩形野（采用不对称野技术，保证中心剂量在鼻咽，也便于以后改野） 矩形野： 上界前床突向上1cm； 前界上颌窦后1/3或在外泚后1-2cm； 后界棘突或颈淋巴结后缘后1-1.5cm； 下界C4、C5下缘（两个都要）。 最后在面模上画出前正中等中心位置及双侧矩形野，记录SAD\SKTD。 摄定位片--下颈锁骨上野 采用垂直固定野技术（半束） 上界与面颈联合野下界共线 下界至锁骨头下缘 两侧界位于肩锁关节内侧缘 在面模上画出野界及野中心。 常规放疗照射野的设计 面颈联合野包括： 颅底（斜坡、岩尖、蝶骨大翼）、颅内病变 鼻咽、口咽、咽旁间隙（注意RV’CN及颈A鞘的受侵范围） 蝶窦、部分后组筛窦，如果后组筛窦受侵则包及部分前组筛窦， 后鼻腔及上颌窦的后1/3(翼腭窝)，有鼻腔手术史则包及全鼻腔, 上颈淋巴结及淋巴结引流区，（颌下LN视情况而定）。 下颈锁骨上野包及下颈及锁骨上淋巴结及淋巴结引流区。 常规放疗铅挡块的勾画 ----面颈联合野 a线（包及颅底、颅内病灶）--面颈联合野上界 对于T1、T2病变（必须要有精确的MRI诊断）a线平鞍底即可，包及部分蝶窦及后组筛窦（垂体在野外） 对于T4病人：比如筛窦、蝶窦、海绵窦，眼眶,应包及病变上缘向上1~1.5cm （垂体视情况定） b线：（包及斜坡、岩尖、斜坡后的脑膜、桥小脑角、颈V孔病变）---面颈联合野后斜界）—— 最难 斜坡的形状特点