三级医院复核评审检查手册.doc

三级医院复核评审检查手册 目 录 1、 三级医院复核评审医疗评审检查手册……………………………2 2、三级医院医技组检验检查手册……………………………………………………12 4、三级医院复核评审医技组营养检查手册…………………………16 5、三级医院复核评审医技组病理检查手册?…………………………20 6、三级医院复核评审医技组影像检查手册…………………………22 7、三级医院复核评审医技组药事检查手册…………………………27 8、三级医院复核评审院感组检查手册………………………………45 9、三级医院复核评审护理管理系统追踪……………………………57 三级医院复核评审医疗评审检查手册 一、临床组检查人员及分工安排 （一）临床组共5人检查，检查时间为2天。 （二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。 二、时间安排： 第一天：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、新生儿室； 第二天：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科； 三、检查方法 （一）门急诊： 1、门诊 （1）诊疗服务：开诊及时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者服务、分诊与导诊情况、假日门诊和夜间门诊。 （2）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。 （3）诊疗质量：①抽查门诊病历20份。 （4）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。传染病上报工作。 （5）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。 2、急诊 （1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。 （2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。 （3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。 （4）继续教育：病区医生、护士与患者比例、人员资质、职称比例、继续教育、医生、护士年度评价、急救技能（心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。）、院感培训、医学生技能培训与教育、员工健康与安全防护。 （5）多学科会诊制度落实情况。 （6）追踪检查： 追踪检查方法之一：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。 追踪检查之二，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。 追踪检查之三，模拟现场：模拟大批严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。（已完成）。 （三）临床科室： （1）参加1次教学查房与疑难危重病例讨论。 （2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录、危急值登记本、临床路径病例记录、不良事件上报登记、质控小组活动记录本、医疗质量与安全管理小组台帐、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。 （3）访谈患者、家属、医生、护士。评价要点：患者身份识别、患者评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用、会诊制度。 （4）现场查看：科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、急救药品及其效期、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况。特殊患者陪送陪检制度、“三查七对”制度、入院宣教。 （5）现场询问： 随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受。 随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、三基知识、临床路径，抗菌药物管理、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。 （6）病历检查：查阅运行病历5份，了解核心制度、抗生素专项活动、医疗质量管理的落实情况。 （7）继续教育：病区医生、护士与患者比例、人员资质、职称比例、继续教育、医生、护士年度评价、急救技能（心肺复苏、除颤仪、呼吸机使用、洗胃术等，依检查区域而定。）、院感培训