(新检标)电梯年度自行检查报告书范本.docVIP

受控文件号： 曳引驱动电梯定期检验 自 检 报 告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 检验人员 填写日期 年 月 日 ****电梯有限公司 说 明 1、本报告格式由郑州永立电梯有限公司编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 4、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合格”或“不合格”。 5、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 6、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 7、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 8、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 9、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 10、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 使用单位设备编号 安全管理人员 联 系 电 话 规 格 型 号 产品出厂编号 额定载重量 kg 额 定 速 度 m/s 层 站 门 层 站 门 使 用 单 位 组织机构代码 控 制 方 式 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 设 备 名 称 □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 主 要 检 验 仪 器 设 备 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 B (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故