自动扶梯与自动人行道定期自行检查-2014概念.doc

文件编号：XXXX-XXX-2014 报告编号：XXX 电梯定期自行检查报告 （适用：自动扶梯与自动人行道） 使用(管理责任)单位 使用单位地址 管理部门 联系人 联系电话 使用单位代码 安全管理人员 维护保养单位 联系人 维保电话 （印制维保单位名称） 填 写 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》、《电梯使用管理和日常维护保养规则》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 8、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 9、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 10、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 11、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、维保单位分别保存。自动扶梯与自动人行道定期自行检查报告结论页 设备类型 □自动扶梯；□自动人行道 设备型式 设备名称 □自动扶梯；□自动人行道 设备代码 使用登记编号 制造单位 产品编号 制造日期 使用地点 型 号 设备 技术参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 检查依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 《电梯使用管理和日常维护保养规则》（TSG T5001-2009） 主要检查仪器设备 万用表、同步率测试仪、绝缘电阻测量仪、转速表、温湿度计、点温计、照度计、游标卡尺、钢卷尺、钢直尺、塞尺、计时器、便携式检验灯、常用电工工具 检查结论 该梯按照《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）、《电梯使用管理和日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）、本单位质量控制要求和有关规定进行了年度检查，运行和安全状况良好，自检合格。 备 注 检 查 年 月 日 审 核 年 月 日 批 准 年 月 日 维保单位 声 明 我公司授权具备相应资格的人员出具本报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿承担由本报告产生的责任。 维保单位许可证号： TS （施工单位公章或检验专用章） 年 月 日 使用单位确认情况 经确认，检查人员、检查时间属实。 （使用单位公章） 确认人： 　　　 年 月 日 附件1： 使用单