欧洲临床营养和代谢学会关于肝病肠内营养指南.docVIP

欧洲临床营养与代谢学会关于肝病肠内营养的指南 文章发布日期：2011年05月09日 来 源：本站原创 作 者： 点 击：1047次 综述 在食物营养摄入不足的情况下，以经口营养补充（oral nutritional supplements，ONS）和管饲（tube feeding，TF）方式进行营养补充的肠内营养（Enteral nutrition，EN）提供了增加或保证营养摄入的可能性。??? 此指南旨在提供给肝病（liver disease，LD）患者循证的建议，使用ONS和TF肠内营养。此指南是由一个跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，及参考所有1985年以来的有关文献制定成的。在最后的共识会议讨论并通过。??? ONS方式的EN适用于营养不良非常常见的慢性肝病患者群。ONS可改善有着严重营养不良的酒精性肝炎患者的营养状况和生存。TF 改善肝硬化时的营养状况和肝功能，降低并发症的发生率并延长生存时间。肝移植术后及早使用TF可减少并发症发生率和花费，因而优于肠外营养。TF对大多数急性肝衰竭失败患者是可行的。 ? 关键词：指南；临床实践；证据为基础的；肠内营养；口服营养补充；鼻饲；肝硬化；酒精引起的脂肪性肝炎；非酒精引起的脂肪性肝炎；急性肝功能衰竭；营养不良；支链氨基酸 ? ? 1 酒精引起的脂肪性肝炎（Alcoholic steatohepatitis，ASH）前言：没有随机对照试验用于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的营养疗法的研究。不像ASH，NASH往往是与营养过剩和胰岛素抵抗相关联的。因此，尽管有明显的相似之处，给ASH的建议不能简单地应用于NASH。对NASH患者的营养建议注重其潜在的疾病（代谢综合征，其他间接原因）。 1.1 营养状况影响ASH的结果吗？最好的、广泛使用的用以评估营养状况的方法是什么？ 酒精性肝炎患者营养状况的预后价值已表明（III）。简单的床边方法，如主观整体评定法（SGA）和人体学参数被认为适于确定风险患者的营养不良（c）。 点评：《美国军事》的几篇文献报告了营养不良的ASH病人有较高的并发症发生率和死亡率。1-3为了确定营养不良，一个含有多个变量的评分系统，如实际/理想体重，人体学参数，肌酐指数，内脏蛋白，绝对淋巴细胞数量，迟发型皮肤反应等应用在这些研究中。这个综合评分系统中的一些不可靠的变量，如内脏蛋白的离子浓度或24小时尿肌酐排泄量已被修改多次，最近出版的系列文献也报道了有预后意义的绝对变量，如CD8 +的数量和手握力。3 此外，也明确了正常食物摄入低和高死亡率之间的关系。2 ? 1.2 什么时候适于给EN，什么时候禁忌EN？  当ASH患者不能通过正常的饮食满足他们的能量需求且没有肠梗阻等禁忌症时，给予EN补充（c）。 点评：这些建议是基于六个试验研究， 含有465例ASH病例制定的，1-6但其中只有三个是随机的。4-6 （Ib）???? 《美国军事》的研究比较了合成类固醇与安慰剂之间的功效差异，以及高能量及蛋白质的富含支链氨基酸（BCAA）的ONS与低能量及蛋白质的ONS之间的功效差异。2,3 ?1993-1995年间发表的一些相关文献包含了联合及总结后的《美国军事》＃275文献和＃119文献内的评价，而这些之前是单独发表的，1 因此，这些相关文献的结果难以解释说明。然而, 这些文献也表明了即使对严重营养不良ASH病人也可通过ONS和 TF达到较高的能量和蛋白质摄入。虽然EN比肠外营养更可取，但一直没有大的随机试验针对ASH患者比较这两种方法。??? 总之，这些研究结果表明，，EN补充可保证充足的能量和蛋白质的摄入，而且无并发症，如肝性脑病的风险（Ib）。 ? 1.3 如何给予EN？ ? l???????? 哪个配方？ l???????? 哪种方法？ l???????? 什么剂量？ ????? 通常建议全蛋白质配方（c）。腹水患者最好使用浓缩的高能量配方以避免腹水正平衡（C）。 富含BCAA的配方适用于EN期产生肝性脑病的患者。（A） 在一般情况下，建议ONS（B）。如果病人不能保持足够的口服摄入，推荐TF（即使存在食管静脉曲张）（A）。???? PEG有较高的并发症风险（因为腹水或静脉曲张），不建议使用（C）。 ? 建议35-40千卡/ 公斤体重/天的能量摄入（147-168 kJ/ kgBW/ d）,蛋白质摄入1.2-1.5 g/ kgBW/ d（C）。 ? 点评：《美国军事》研究使用了富含BCAA的配方，1-3而其他研究使用酪蛋白或含BCAA的整蛋白作为氮源。6 因为尚未作出标准配方与富含BCAA配方之间的直接比较，所以不能提供有关富含BCAA配方对ASH 价值的建议。???? 营养量的建议是从那些发表的研究报告中得来（Ib）。1-3,5,6??