2012.2医疗记录写作常见问题.ppt

在这段现病史中你描述的症状对尿崩症诊断虽有一定意义，但是没写具体时间，主要症状也不全。尿崩症是有切确的起病日期，起病缓慢，往往是渐进性的，数天内病情可明显。你只有写明症状出现的月份或季节才能了解该病的进展情况与发展规律，也才能做出诊断，如果是年初就出现症状，年尾才来就诊，一年的时限，诊断该病可能性不大。再如你描述有机磷中毒或一氧化碳中毒的就必须描述他的主要表现，即使没出现此症状也要在病程中写无…..。再如多处骨折.疼痛的描述。 4.病情发展演变及院外治疗经过描述不详 （1）病情发展演变经过不详：起病后病情是持续性还是间歇性，是进行性加剧还是逐渐好转等都要详细描述，特别是临床上一些重要的发展演变经过，如：心跳与呼吸骤停事件，其持续时间对预后有重大影响，更应详细描述其表现，以便确认是否心跳或呼吸骤停，同时还要详细记录复苏措施以及心跳和呼吸骤停时限，以便对预后做出判断，如果无法 　收集有关病史，也应记录“具体情况不详”。多数医生就诊忽略了上述要求。 （2）对院外诊疗经过及入院前重要治疗的描述不详：书写现病史时，对院外重要疾病的诊断要写明诊断依据，必要时还要写明诊断的医院，以判断其可靠性，有的医生在现病史仅写院外诊断为“……疾病”。对院外的治疗也应具体描述以便判断治疗有效还是不合理。比如：院外的抗结核治疗就应详细书写所用药名、剂量、疗程，以判断其治疗价值，不能简单写“抗结核治疗”。对一些危重急症如急性心肌梗死，入院前的治疗如何 对入院后的治疗及预后关系极大，尤其像溶栓、抗凝这样十分重要的治疗。一定要把溶栓、抗凝治疗所用的药物名称、剂量、用药时间详细写明，不能仅记录“溶栓”、“抗凝”治疗。如果确实无法收集资料，也应该在“溶栓”、“抗凝”治疗后面写上“用药时间、药名、剂量不详”。 5.伴随症状与鉴别诊断描述不系统或缺失 （1）现病史中遗漏伴随症状或阴性症状：现病史中除了对主要症状详细描述外，还应该记录伴随症状，如：病人主要症状是咯血，应注意是否有盗汗、低热、消瘦、乏力等症状，对按一般规律，在某一疾病中应该出现的伴随症状而实际上没有出现，这种阴性症状也要写进现病史。比如：有机磷中毒的描述，多数医生在现病史中遗漏这些内容 （2）主要阴性症状放置的位置错误： 如在一份病历中有这样一个错误示例：主诉：发现高血压3年，咳嗽气促2个月，他在现病史描述中没有记录无午后低热、盗汗、咯血史，而是记录在既往史中。 6.一般情况书写错误或不全 （1）将有诊断意义的症状放在一般情况中描述：一般情况包括患者患病以来的饮食、睡眠、大小便、体重、体力等情况，对这些方面有明显改变时，如出现血尿、便血应在现病史中详细描述其出血量、次数、性状。在一般状况中省略其内容，但医生经常出现像便血、血尿类这样的重要症状简节的记录于一般情况内：如病程中有便血等，这就错了。 （2）一般情况书写错误或过简 一般情况属于现病史，是指本次发病后的情况。比如写一个突然昏迷8小时的病人，发病后不可能进食，也不存在睡眠情况，可忽略不写，但我们有的医生却在一般情况内写到“近期饮食睡眠尚可”。对一个诊断为“格林—巴利综合症”的病人，有的医生则在一般情况中把患者的饮食情况写成“饮食略困难”。到底是吞咽困难还是食欲不佳，其含义不清。若是吞咽困难，应作为主要症状或伴随症状描述，若为食欲不佳，则不可用“困难”来形容，且在一般情况内描述。 7.克隆病历 完全照抄门诊病历或院外病历中的现病史。总之上面所略举的只是医生病历中书写主诉与现病史常见的一部分，希望通过这次学习能对医生起到举一反三，抛砖引玉的作用。谢谢大家。 医疗质量管理委员会 文富贵 第一节 常见病历书写错误 1.顺序颠倒 2.不分段落 3.内容不全，有诊断、无体征、也无病史 内容与格式不符合规定 二、遗漏 1.漏字、句、行、段、漏书写时间 2.漏填项目 3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史 4.漏主要症状的系统描述与阴性体征。漏次要诊断的主诉或次要诊断 5.病程记录不及时，病情变化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明 6.死亡病人笼统，比如无心跳停止时间及死亡医嘱 7.各种签名遗漏 三、使用非医学术语 虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，在书写病历时必须用医学术语，避免使用群众性语言与地方性语言，常见错误如下： 1.病状类；…发烧…（发热）；吐血（呕血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）等。 2.体征类：皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱后突）虫牙（龋齿） 3.检查类：照光（X光检查）验血（应写具体项目）脑积水、胸水检查（脑积液、胸腔积液检查）等 4.描述诊断：喘支（毛细支气管炎）血癌（白血