颈椎病(项痹)首次病程.docVIP

首次病程记录 2012年4月17日12时00分 Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。 病例特点： 1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。 2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（根据证型可伴有：） a．风寒痹阻 以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。 b．痰湿阻络 以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。 c．气滞血瘀 以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。 d．肝肾不足 以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。 e．气血亏虚 以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。 3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg 神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。舌淡红，苔薄白，脉弦数。全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。咽无充血，扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，腹壁静脉无显露，肠鸣音4-5次/分。直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢关节无畸形，双下肢不肿。颈项肩部肌肉（斜方肌/前中后斜角肌/冈上肌/肩胛提肌/冈下肌）紧张痉挛，压痛明显，C2-6棘间及旁开1cm处压痛明显，颈椎活动度差，叩顶试验（－）（＋）（±），屈颈试验（＋）（－）（±），旋颈试验（左25°，右25°），臂丛神经牵拉实验左（－）（＋）（±），右（－）（＋）（±），椎间孔挤压试验（－）（＋）（±）。 5、辅助检查：暂缺/2011年12月25日我院（XX医院）X片/CT/MRI示：。 中医辨病辨证依据：本病以颈项痛伴左上肢痛为主症，当属于祖国医学“痹证”范畴。乃因患者久坐久劳（久坐伏案工作），久坐耗气，久劳伤筋（劳损筋肉），精气亏损，卫外不固，风寒湿邪（风湿热邪）趁袭，导致气血痹阻不通，瘀滞脉络，发为疼痛。外伤或感受风寒湿邪, 经络气血运行受阻, 脉络不通而致, 即“不通则痛”；或素体肝肾亏虚, 筋骨失养而致, 即“不荣则痛”结合其舌淡红，苔薄白，脉弦数等，四诊合参，当辩为“风寒痹阻（痰湿阻络/气滞血瘀/肝肾不足/气血亏虚）”证。 中医鉴别诊断：本病无肌肉萎缩，废痿不用等，故可与中医“痿证”鉴别。痿证有肢体瘫痪，活动无力，但多起病缓慢，起病时无头晕，以双下肢瘫或四肢瘫为多见。 中医诊断：痹证 风寒痹阻（痰湿阻络/气滞血瘀/肝肾不足/气血亏虚） 西医诊断依据： 1、病史：反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天。 2、症状：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠；颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受；颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。 3、体征：颈项肩部肌肉（斜方肌/前中后斜角肌/冈上肌/肩胛提肌/冈下肌）紧张痉挛，压痛明显，C2-6棘间及旁开1cm处压痛明显，颈椎活动度差，叩顶试验（－）（＋）（±），屈颈试验（＋）（－）（±），旋颈试验（左25°，右25°），臂丛神经牵拉实验左（－）（＋）（±），右（－）（＋）（±），椎间孔挤压试验（－）（＋）（±）。 4、辅助资料：暂缺/2011年12月25日我院（XX医院）X片/CT/MRI示：。 西医鉴别诊断：本病无外伤史等，无椎体屈曲明显受限等，故可与“扭伤”鉴别。（本病无昏迷，恶心，呕吐等，无半侧肢体偏瘫等，故可与“脑血管意外”鉴别） 西医诊断：颈椎病（颈椎间盘突出症/神经根型颈椎病） 治疗计划： 1、针推科常规Ⅱ级护理