新城排水许可申请表.DOCVIP

申 请 号_________________ 申请年度_________________ 申报类型_________________ 城 市 排 水 许 可 证 申 请 表 申请用户 _ 申请日期 _ 中华人民共和国建设部监制 填 表 说 明 一、请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读； 二、名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写； 三、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误； 四、请排水户和运营单位按要求认真选择和填写申请表的有关事项，以便水务部门及时、准确地进行审理； 五、打有 * 标记的是必填项目； 六、第一项、第三项、第四项和第五项由排水户填写，变更项目时填写第四项；第二项由排水运营单位填写；第六项由水务部门填写； 七、表格可在市民中心行政服务大厅水务局窗口免费领取，或登陆深圳市水务局网页（）免费下载。 一、排水户基本情况 排水户全称 * 排水户电话 * 详细地址 * 所属街道办* 物业公司名称* 物业公司电话* 经营项目或产品 主要污染物 项目全称 详细地址 法定代表人 姓名 身份证号码 电话 委托代理人 姓名 身份证号码 电话 城市排水审批文号 二、排水设施基本情况 用水总量 （立方米/日）* 产业污水* 污水排放口（个）* 雨水排放口（个）* 生活污水* 排水口位置 接入路段 * 起止路段 * 接入管径 * 市政管道管径* 污水 1 2 雨水 1 2 红线内 雨水、污水管道 □ 分流* □ 合流* 预处理设施及数量*（个） 管径类别* 污水管道长度* 雨水管道长度* 市政 雨水、污水管道 □ 分流* 雨水排放流域* □ 合流* 接入污水系统* 绘制排水管网平面示意图 *： （1、应标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等；2、有排水管网平面蓝图，无需绘制） 三、污水水质及污水处理设施情况 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 进水 出水 进水 出水 1 温度 17 汞 2 pH值 18 镉 3 悬浮物 19 铅 4 易沉固体 20 铜 5 油脂 21 锌 6 矿物油类 22 镍 7 苯系物 23 锰 8 氰化物 24 铁 9 硫化物 25 锑 10 挥发性酚 26 阴离子合成 洗涤剂（LAS） 11 生化需氧量 （5d　20℃） 27 六价铬 12 化学耗氧量 （重铬酸钾法） 28 三价铬 13 溶解性固体 29 硼 14 有机磷 30 硒 15 苯胺 31 砷 16 氟化物 污水处理能力（吨/日） 污水处理工艺 运营单位全称 联系人 电话 备注： 污水处理设施处理工艺示意图： 四、变更项目情况 变更项目提出日期： 变 更 原 因 变 更 内 容 新增排水量（立方米/日） 新增排水口（个） 新增有害物种类及其最高浓度 五、申请人的补充说明和承诺： 申请人需要补充说明的事项： 申请人承诺： 1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 2、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（人）（签章）： 年 月 日 六、审批情况 审查意见： 年　月　日　 批准意见： 年　月　日　（盖章） 备案：