ICU营养支持教案.pptx

ICU患者营养支持 苏州大学附属第二医院ICU 内容 营养支持原则 营养支持的时机 营养支持的途径 营养管放置 能量与营养物质的需求 药理营养素的应用 营养支持原则 在ICU住院超过2-3天的成年危重症患者 不适用在ICU接受短时间监护或有轻微代谢或创伤应激的患者 营养支持原则 代谢紊乱 营养不良 临床预后 营养代谢的特殊性+脏器功能保护为目的 适时、恰当的营养支持非常重要 代谢特点 营养不良的分类 蛋白质营养不良 蛋白质---能量营养不良 混合性营养不良 蛋白质营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多，而热卡摄入正常时，病人表现为低蛋白血症，主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降，机体的细胞免疫功能受损，总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值（体重/身高，三头肌皮肤皱折厚度，上臂肌围）正常，临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 蛋白质-能量营养不良 由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降，肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清白蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。 混合型营养不良 以上两种情况都存在，既有低蛋白血症，又有各项人体测量指标低下，这是一种最为严重的危及生命的营养不良。 营养不良程度分级 营养不良筛查评分 NRS评分（≥3存在营养风险） 营养不良筛查评分 营养不良筛查评分 NUTRIC评分（ ≥5存在营养风险） 营养支持的时机 早期营养支持 个体化治疗 营养支持的时机 低喂养：降低呼吸肌力和通气驱动力导致撤机失败，降低免疫力，伤口愈合不良，感染率增加。 过度喂养：高碳酸血症致延迟撤机，应激性高血糖，高脂血症，感染率增加。 营养支持的途径 肠内营养 肠外营养 肠内营养 肠内营养 优势：生理、经济、减少感染和血栓等并发症，维护肠粘膜屏障，防止细菌、内毒素移位。 降低全身炎症反应和缓解高代谢率 降低炎性介质的活性与释放 减少肠道粘膜的渗透性 改善内脏血流，降低疾病严重性， 减少感染发生率，缩短住院时间，降低死亡率。 肠内营养 缺点：胃潴留、误吸、肺炎、肠内营养不耐受、低喂养 。 儿茶酚胺类 b肾上腺受体胃排空减慢 多巴胺抑制乙酰胆碱胃排空减慢 阿片类抑制神经递质的释放和改变神经元兴奋性损害胃肠运动 丙泊酚抑制胃和结肠平滑肌的自主性和收缩活性 保持半卧位 监测胃潴留 经小肠营养 胃肠动力药物 肠外营养 肠外营养 缺点 导管相关并发症（置管损伤、血栓栓塞、感染等） 营养成分相关并发症（代谢功能紊乱） 肠外营养 2011年，TICACOS研究发现早期联合PN病死率下降，但感染率和通气时间增加。（Intensive care med) 2011年，EPaNIC结果发现：早期联合PN，感染率和ICU住院时间增加。（N Engl J Med） 多数为心脏择期患者 ICU住院小于5天 营养风险较低 2013年多中心研究发现：对于早期肠内营养不充分的重症患者，第4天联合PN可以缩短机械通气时间和降低感染率。（Lancet） 营养支持的选择 营养管放置 肠内营养途径 鼻胃管、鼻空肠管、经皮内窥镜引导胃空肠造口、手术胃空肠造口 肠外营养支持途径与选择原则 中心静脉、经外周静脉、经外周中心静脉导管 能量与营养物质的需求 能量需求特点 持续性高代谢 耗能途径异常 对外源性营养底物反应差 应激初期（第1周左右）20～25 kcal/kg/d 中期（2～3周左右）25～30 kcal/kg/d 后期30～35 kcal/kg/d Harris-Benedct公式法 静息能量代谢监测 能量与营养物质的需求 糖、脂、蛋白质 葡萄糖会带来如下问题： 高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏。 耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸、循环负担。 过多输入葡萄糖后氧化利用剌激脂肪生成增加，引起肝脏脂肪浸润而损害肝功能。 能量与营养物质的需求 脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质。 长链脂肪乳剂（LCT） 中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） 能量与营养物质的需求 长链脂肪乳剂（LCT） 优势：提供两种必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）。 缺点：供能较慢，水解后易致血浆甘油三酯浓度升