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第一篇 心血管内科疾病诊疗常规 第一章 心力衰竭 心力衰竭(heart failure)又称为心功能不全，是指在有适量静脉回流的情况下，心排血量减少，以致周围组织灌注不足，不能满足机体代谢的需要，静脉回流受阻，体循环或肺循环淤血，而产生的一系列症状和体征。见于各种器质性心脏病。常见的诱因有感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、妊娠或分娩等。心力衰竭按病程可分为急、慢性心力衰竭；按临床表现可分为左心衰、右心衰和全心衰；按发病机制可分为收缩期心衰和舒张期心衰。 第一节 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭。 一、临床表现 1．左心衰竭 左心衰的临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所引起。 （1）症状：①劳力性呼吸困难。轻者仅在劳动时发生，或表现为阵发性夜间呼吸困难；重者休息时也有呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。②可有咳嗽及咯血。③乏力、倦怠、心悸，严重脑缺氧时，可出现嗜睡、烦躁、意识丧失等。 （2）体征：可有心界增大、心率增快、舒张早期奔马律、交替脉、肺动脉瓣区第二音亢进。轻度肺水肿为两肺底部湿啰音，中度肺水肿湿啰音达肺门水平，重度肺水肿则超过肺门甚至满肺湿鸣伴哮鸣。少数患者可产生胸水，右侧多见。 （3）辅助检查：①X线示心影增大，肺门阴影增加，肺静脉淤血、肺动脉血液重新分布。②心电图可示左室高电压及S-T、T改变。③超声心动图示左心室内径增大、室壁活动振幅减弱。④Swan-Ganz漂浮导管测定肺楔嵌压可帮助了解左心衰的程度。PCWP18～20mmHg提示轻度肺淤血，21～25mmHg为中度肺淤血，26～30mmHg为重度肺淤血，＞30mmHg为急性肺水肿。 　　2．右心衰竭 　　临床表现主要由体循环淤血所致。 （1）症状：食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛等。 （2）体征：水肿多出现于身体的下垂部位，以下肢为著，重者可至全身；少数病人可出现胸水、腹水；紫绀见于指端、口唇和耳廓等部位，较左心衰竭时明显；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；肝肿大伴有压痛，后期可发展为心源性肝硬化并出现黄疸；心脏体征：心浊音界向两侧增大，心前区抬举性搏动，三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风性杂音。 （3）辅助检查：①X线示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。②静脉压增高，常超过14cmH2O，[正常值6～12cmH2O]。③臂-肺循环时间延长（正常值4～8秒），如伴有左心衰竭则臂-舌循环时间也延长。 3．全心衰竭 同时存在左、右心力衰竭的临床表现，早期可表现为左或右侧心力衰竭。 4．鉴别诊断 左心衰竭需和支气管及肺部疾病鉴别；右心衰竭及全心衰竭时需与心包疾病、肝硬化等鉴别。 二、治疗 1．减轻心脏负荷 （1）休息：限制体力活动，重者应卧床休息，但应注意肢体活动以防止静脉血栓形成。 （2）限制钠盐摄入：限制钠盐，食盐摄入量在5克/天以下。 （3）利尿剂：①噻嗪类和氯噻酮。常用双氢克尿塞25～50mg，l～2次/日。②袢利尿剂。速尿20～40mg，l～2次/日，口服、肌注或静注。③保钾利尿剂。常用安体舒通20～40mg，3次/日；氨苯蝶啶50mg，3次/日。本类药与上述排钾利尿剂合用，可增强利尿，防止低血钾。 利尿剂须注意合理应用，观察出入量，防止血容量降低引起循环衰竭和电解质紊乱等副作用。 　　（4）血管扩张剂：主要是通过其对阻力血管和容量血管的直接或间接扩张作用，减轻心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，增加心排血量。临床常用的血管扩张剂及其对血液动力学的影响详见表1-l。 　　2．抑制神经内分泌激素的过度激活 　　（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：抑制局部及肾素血管紧张素醛固酮系统，阻止心衰心肌和血管壁的不良重构，改善心肌和血管功能，减轻心脏前后负荷，常用制剂：①卡托普利（开搏通）：6.25 mg， 2次/日，口服，可逐渐增量。②依那普利2.5mg，1次/日，口服。渐加量。⑧培哚普利开始1 mg-2 mg，以后可增至4 mg，1次/日，口服。ACEI的副作用：低血压、咳嗽、高血钾、肾功能减退、血管性水肿等。 　　（2）血管紧张素Ⅱ-受体拮抗剂；主要和AII竞争AT1受体，使AII与AT1受体结合减少，AII作用减弱。因其副作用较少，如服用ACEI有咳嗽者，可选用该药。较常用药有：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文））等。重症心衰ACEI与All-受体拮抗剂联用，有协同作用。 　　（3）β-受体阻滞剂 对抗交感系统的活性，改善心衰心肌受体分布及功能，降低心肌氧耗，减慢心率，改善心室充盈，近年选择性地应用于治疗心力衰竭。①适应证。扩张型心肌病心衰、缺血性心脏病心衰、