感染性心内膜炎-周波.pptVIP

讲授目的和要求 课前思考 1、女，40岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体：T：37.6°C，睑结膜苍白，有瘀点，胸骨左缘第三肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。最可能的诊断是： A、病毒性心肌炎 B、慢性心包炎 C、亚急性感染性心内膜炎 D、急性感染性心内膜炎 E、干燥症 2、本病人首选的治疗措施为使用： A、亚胺培南 B、青霉素 C、萘呋西林 D、万古霉素 E、丁胺卡那 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌)。 术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌） 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。 （二）急性感染性心内膜炎??? 发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。 病 理 （一）心内感染和局部扩散??? 内膜受损、内膜及内膜下炎细胞浸润 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔、和化脓性心包炎。 （二）赘生物碎片脱落致栓塞??? 动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。（三）免疫系统激活?? 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：①脾大、②肾小球肾炎、③关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。（四）血源性播散???? 形成转移性脓肿。 临床表现 一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音 80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 三、周围体征（重点） 多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点；②指（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓 Jeneway损害 为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 （一）脾大 见于15 % ～50%、病程6周的患者， 急性者少见 （二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为 轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。 主要由于感染抑制骨髓所致 治 疗 最小抑菌浓度 （minimum inhibitory Concentration，MIC） 以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。 敏感(susceptible，S), 中介(intermediate, I) 耐药（resistant , R）,指导临床用药。 例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC≥1.0ug/ml) 复习思考题 1、感染性心内膜炎的发病机制？ 2、感染性心内膜炎的诊断方法？ 3、感染性心内膜炎的治疗原则？ 图：瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片 赘生物形成：赘生物导致瓣叶破坏、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 临床表现 线状出血 Osler结节 Janeway损害 Roth斑 瘀点 周围体征 3. 瘀点 指和趾甲下线状出血 Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑 临床表现 并发症 急性 心肌梗死 化脓性 心包炎 心肌炎 心肌脓肿 心力衰竭 心脏 1. 最为常见 并发症 2.细菌性动脉瘤： 脑、内脏、 四肢 近端主动脉 并发症 3.迁移性脓肿： 肝、脾、骨髓、神