(四)电梯定期检验自检报告.doc

曳引驱动与强制驱动电梯 报告编号： 重庆市电梯年度自检报告 注 册 代 码 使 用 编 号 使 用 单 位 维 保 单 位 自 检 日 期 （电梯维保单位印制） 注 意 事 项 ? 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于电梯定期的自行检验。 2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或 “见附页”等。 6.。标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验的项目。 7.本报告一式二份，由维保单位和使用单位分别保存 重庆市电梯年度自检报告 使用单位名称 使用单位地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 维护保养单位名称 联系电话 设备 技术 参数 及 设备 基本 信息 设备名称 □客梯 □货梯 □观光梯 □医用梯 □汽车电梯 规格型号 设备类型 □有机房 □ 无机房 设备型式 □ 曳引驱动 □ 强制驱动 产品出厂编号 制造日期 年 月 日 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 曳引机型号 曳引机编号 控制屏型号 控制屏编号 限速器型号 限速器编号 曳 引 比 曳 引机 曳引绳根数 开门方向 □ 中分 □ 旁开 (左 、右) 曳引绳直径 mm 开门宽度 mm 曳引轮直径 mm 轿厢规格 深度： mm 宽度： mm 电 动 机 型 号 功 率 kW 同步转速 r/min 额定电流 A 检验 仪器 1、绝缘电阻测量仪 2、钳形电流表 3、转速表 4、秒表 5、照度计 6、卷尺 7、钢直尺 8、塞尺 9、磁力线锤 备注 该电梯的维护保养质量符合《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）和《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）的相关要求，运行正常。 自检结论： 自检员资格证号： 自检员签字： 年 月 日 维保单位许可证编号： （加盖公章或检验专用章） 批准人签字： 年 月 日 序 号 项目及类 别 检验内容与要求 自验 结果 整改 结果 结论 1 1 技术 资料 1.4 使用 资料 B 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、 日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核