三都至荔波高速公路SLTJ-2合同段11·27事故调查报告.doc

三都至荔波高速公路第SLTJ-2合同段“11·27”事故调查报告 2016年12月1日11时，接到贵州路桥集团有限公司三都至荔波高速公路第SLTJ-2合同段项目部报告，三都至荔波高速公路第SLTJ-2合同段六分部白虎坡1号大桥2-0孔桩施工工地于2016年11月27日上午9时30分在施工过程中，发生一起孔桩施工坠落死亡一人事故，按照生产安全事故调查处理规定，受荔波县政府委托，县安委办及时成立了由县安监局、县纪委监察局、县检察院、县公安局、县总工会、县人社局、县交通运输局和高速公路建设指挥部等单位组成了“11·27”三荔高速公路事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组通过查阅资料、调查取证和综合分析论证，按照依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认定了事故性质，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 一、事故发生单位概况 贵州路桥集团有限公司，是国家壹级公路工程施工总承包企业，具有桥梁专业一级、路基专业一级、隧道专业一级、路面专业一级资质及市政公用工程、机电安装工程总承包二级、房屋建筑工程施工总承包叁级、铁路工程施工总承包叁级等相关资质。主营公路工程、桥梁工程和隧道工程。路桥集团是贵州三大交通建设企业之一，下辖13个子公司。贵州路桥集团有限公司前身为贵州省公路桥梁工程总公司。2009年经贵州省政府批准改制设立为国有独资公司，注册资本金83000万元人民币；有从业人员2350余人，其中管理人员、工程技术人员1255人，高级职称人员80人（含教授级高工6人），中级工程师209人，初级职称260人；享受国务院特殊津贴专家3人，资质证件齐全，安全生产许可证编号：（黔）JZ安许证字〔2005〕000037，组织机构代码8。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故经过 2016年11月27日，三都至荔波高速公路第SLTJ-2合同段六分部白虎坡1号大桥作业人员从上午6点到7点30期间陆续到施工现场进行挖孔桩作业。在工班长对其进行口头班前教育后，工人正式开始开挖孔桩作业。8点15左右，安全管理人员李玄及施工现场主管技术员郑凯来到白虎坡1号大桥，在对作业人员进行班前教育后就在施工现场进行日常安全隐患排查，之后技术员就在施工现场进行工作布置及材料收整等事情，安全员就继续下一个工点进行安全巡查。约9时20分白虎坡1号大桥2-0孔桩发生施工人员坠落，工人刘运清在爬出孔桩时，从距孔桩底12米高处坠落跌至孔桩底部造成事故。 （二）事故救援情况 　　事故发生后施工队立即采取救援，通过10分钟救援，于9时30分将伤者从孔桩中救出，9时42分六分部皮卡车赶到事发现场，9时43分将伤者接走，9时46分施救皮卡车与120急救车在半路相遇，医院救援人员开展第一次抢救过程，通过对伤者实际伤情来看，当时医院急救人员口述：伤者伤势情况基本无法救活。情急之下，公路项目建设指挥部救援皮卡车立即将伤者直接送到荔波县人民医院，于10时03分将伤者送到医院急救室进行抢救，通过医院约30分钟抢救无效于当日10时33分死亡。 　三、人员伤亡情况 事故造成1人死亡，死者姓名：刘运清，男，汉族，1965年1月4日生，家庭住址：重庆市巫溪县朝阳洞乡东桥村2组，身份证号 四、事故原因和性质 （一）直接原因 经调查，事故直接原因是刘运清在孔桩施工过程中爬出孔桩时未按要求挂安全钩，上攀过程中不慎坠落至孔桩底。 （二）间接原因 1、工人刘运清虽然经过公司“三级”安全教育培训且考试合格，但仍心存侥幸，思想麻痹，违章操作造成事故； 2、施工现场安全管理薄弱，打击“三违”力度不足；3、安全责任主体落实不到位，隐患排查没有做到全覆盖，无白虎坡1号大桥2-0孔桩检查记录台账，存在安全管理盲区。 （三）事故性质 经调查，“11·27”事故后，三都至荔波高速公路SLTJ-2合同段六分部经理王宇未认真履行安全生产管理职责,安全科科长李玄在接到事故报告后未按照相关规定上报事故，在善后工作处理不下的情况下才向相关部门上报事故，造成事故迟报；经事故调查组调查及综合分析认定，三都至荔波高速公路第SLTJ-2合同段“11·27”事故是违规操作、管理不善造成的生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位处理建议 经调查，“11·27”事故中，公司项目部已提供相关安全防护用具，由于工人刘运清未按要求使用安全钩，违章操作系造成事故主要原因应负主要责任，鉴其已经死亡不再追究其责任；事故单位管理不善应负次要责任，鉴于事故单位在发生事故后积极进行抢救，配合事故调查，及时开展隐患整改，积极对接事故死者家属开展善后处理工作，未造成不良的社会负面影响，依据《中华人民共和国安