刀切碎病历.docx

入院记录姓名：郭顺性别：男年龄：25岁婚姻状况：未婚民族：汉族职业：其他劳动者出生地：湖北武汉市病史陈述者：本人可靠入院日期：2011-11-08 0 ：13 记录时间：2011-11-08 09:11:48工作单位：无住址：武汉市卓刀泉陈家湾202主诉：刀砍伤致左手、头部及全身多处疼痛、流血7小时余。现病史：患者自诉小时前被他人砍伤左手、头部及颈后部等全身多处，即感伤口处流血，当时无昏迷呕吐，无大小便失禁，无胸闷呼吸困难。急送入我院门诊行胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改变。头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。急诊给予抗破对症处理后，完善相关检查，急诊全麻下行“全身多处刀砍伤清创缝合+神经、血管、肌腱探查修复术”，手术过程顺利，术给予左上肢石膏外固，门诊以“全身多处刀砍伤”收住入我科。患者自受伤以来，精神、食欲可，小便正常，大便未，体重体力未见明显改变。既往史：平素体质良好；无特殊疾病史，无手术史。否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病。无预防接种史。无药物过敏史。无输血史。个人史：出生于湖北武汉市，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触 ,无食生鱼、生肉史，无饮酒嗜好，吸烟10年，每天半包。婚姻史：未婚。家族史：父母体健，否认家族中有遗传及传染等病史。以上患者姓名、年龄、病史、工作单位、住址均经病人或其代理人确认，并签字为证：体格检查　　体温37.2℃，脉搏72次／分，呼吸17次／分，血压130／90mmHg。发育正常，营养一般，痛苦面容，强迫体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。　　头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。　　胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动与呼吸频率正常，双肺语颤与语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁与肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音与胸膜摩擦音。　　心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤与心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率72次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。　　腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。　　肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。　　肛门、外生殖器未查。　　脊柱、右上肢及双下肢（左上肢）无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。专科情况：术前：左手拇指掌指关节处可见一6cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血，深达关节囊，见拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂，左拇指屈曲活动受限，末梢循环好。背部见长约8cm伤口，边缘整齐，伴活动性出血。左侧耳及颈后后见4cm、20cm创口，已缝合。术后：左前臂石膏外固定稳，左拇指屈伸活动稍受限，拇指末梢循环好。余四指活动、感觉、血运无明显异常。辅助检查2011-11-07我院门诊胸部正位、全脊柱正侧位、左手正斜位片X线检查示：胸部、胸腰椎、左手腕骨未见明显外伤改变。头颅及颈椎CT示：右额顶骨骨折，邻近组织肿胀；颈椎平素未见明显异常征象。　　最后诊断：(2011年11月08日)　　　　　　初步诊断：　　 1.全身多处刀砍伤 1.全身多处刀砍伤 1.1左手掌皮肤软组织挫裂伤：拇长 1.1左手掌皮肤软组织挫裂伤：拇长屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂屈肌、拇短屈肌、拇短展肌断裂 1.2颈后部皮肤软组织挫裂伤 1.2颈后部皮肤软组织挫裂伤 1.3背部皮肤软组织