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一般临床资料整理和评估
第四单元? 一般临床资料的整理 学习目标: ??? 学会对临床资料的整理。 要整理的资料包括三个基本方面: 一般资料 成长史资料 目前状态资料 此外,收集的临床资料还包括心理测验结果及病史资料(身体疾病诊疗史和心理疾病诊疗史 ) 操作步骤 一、一般资料(可列表填写) 1、求助者的人口学资料:姓名、性别、年龄、职业、联系方式 2、求助者生活状况: 3、婚姻家庭 4、工作记录 5、社会交往 6、娱乐活动 7、自我描述 8、求助者个人内在世界的重要特点 9、在上述提纲内容之外,求助者谈及的或调查了解到的其它资料 二、个人成长资料按社会心理学分期,给出婴幼儿期、童年期、少年期、 青年期生活情况,婚恋史、疾病史,既往重大事件及现在评价 ?根据求助者的具体情况,一直写到求助时。 1、婴幼儿期 2、童年生活 3、少年期生活 4、青年期 5、个人成长中的重大转化以及现在对它的评价 1.童年期生活(1)重大事件:吃食未洗手遭母训斥回忆完整。(2)严重疾病:身体健康,未患有过严重疾病。(3)父母情感:家庭生活传统、父母情感和谐。(4)家庭教养:父母管教严厉、做事追求完美。(5)学校教育:学校教育情况良好,成绩优异。 2.少年期生活(1)严重疾病:没有严重身心疾病发生。(2)学校教育:教育无挫折,成绩前茅。(3)萌动体验:对异性有性萌动而自卑。(4)成人关系:没有仇视、忌恨事或人。(5)兴趣游戏:兴趣爱好缺游戏活动乏。 3.青年期生活(1)求学史:升学顺利,无挫折。(2)就业史:就业顺利,无挫折。(3)婚恋史:婚恋挫折性欲受阻。(4)交往史:几乎没有要好朋友。 4.个人成长中重大转变及现在对它评价 (1)童年时未洗手吃东西被母亲训斥,对生活影响很大,从此养成了讲卫生习惯。(2)大学时同寝室同学患有肝炎而担心被传染,但认为对自己生活没有多大影响。 三、目前状态资料(找症状,很重要。必考题。求助者的主要症状是什么?) 1.心理功能状态——精神状态?按认知、情感、意志行为模式、人格特征方面依次填写。2.生理功能状态——身体状态?睡眠、饮食、头痛、性功能失调等,躯体疾病、异常感觉。主诉和体检报告。3.社会功能状态——社会工作与社会交往状态(1)工作学习效率:活动效率下降,因病无法工作、学习而考勤不全。(2)社会交往状况:社交能力受损,接触不良,同事、同学关系不和。 了解求助者的既往史,寻找有价值的资料 疾病诊治资料(1)身体疾病诊疗史,躯体检查结果,哪家医疗机构诊断,服药情况。(2)心理疾病诊疗史,心理测量结果,哪家咨询机构诊断,治疗情况。 案例题型: 为了确诊还需要收集整理哪些资料? 对求助者的目前状态进行分析。 对求助者的临床资料进行整理和评估。 答题技巧: 1.先列大纲再填内容,已有但不详也要补充完整。2.逐条补充,然后视时间情况填写,越详细越好。3.家族史、婚恋史—青年必填。4.躯体检查资料、心理测量资料及相关诊断资料。 一、心理功能状态1.认知方面? (三原则之一)(1)感觉过敏、感觉减退、内感性不适等感觉障碍方面症状。(2)幻觉知觉障碍症状是诊断精神病性障碍重要依据。(3)视物变形症、非真实感、窥镜症感知综合障碍方面症状。(4)注意减弱影响记忆力、注意狭窄见于意识障碍智能障碍。(5)记忆增强、记忆减退、遗忘、错构虚构等记忆障碍症状。(6)思维状态——思维奔逸、思维破裂、妄想 答题技巧:千万别忘无幻觉、无妄想、无逻辑思维混乱、自知力完整、主动求医等。 2.情感方面? (三原则之二)(1)情感高涨、情感低落、焦虑、抑郁、恐怖——程度变化。(2)情感迟钝、情感淡漠、情感倒错情感障碍——性质改变。(3)情感脆弱、易激惹、强制性哭笑、欣快等——脑器质性。 答题技巧:1.一般有焦虑、抑郁情绪症状。来不及细阅可全填上,填错也不扣分。 2.以上不得已办法,最好是先细阅案例,如有时间则按正式套路来做。 焦虑举例:1.既怕学习不好耽误前程,又怕琴练不好达不到降低分数线级别; 2.求助者常常为此十分矛盾,而冥思苦想,难以决断,辗转不眠。 3.意志行为方面(1)意志增强、意志缺乏、意志减退、意向下降等意志行为障碍症状。(2)强迫行为、精神运动性不安、精神运动性兴奋、精神运动性抑制。 答题技巧:1.症状应逐条填写,如有强迫行为,
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