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β阻滞剂在冠心病中的应用 ACC/AHA/ACP慢性稳定性心绞痛2002/2004 Aspirin (↓23%) ACEI Antiangina β-blocker (↓33%) Blood pressure Cholesterol (↓ 30%) Cigarette smoking Diabetes Diet Education Exercise 冠心病治疗药物： ①降低死亡率/发病率：阿斯匹林、ACEI、β阻滞剂、他汀 ②缓解症状： β阻滞剂 / 硝酸酯 钙拮抗剂 （使用β阻滞剂 / 硝酸酯仍有症状的患 者， 可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用） ESC共识 – ?阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病 有心肌梗死史 改善存活率 I A 减少再梗 I A 预防/控制缺血 I A 无心肌梗死史 改善存活率 I C 减少再梗 I B 预防/控制缺血 I A 临床常用治疗心绞痛药物 ?-阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物 欧美稳定性心绞痛指南 抗心肌缺血药物选择顺序 1、β受体阻滞剂 2、CCB（ β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意） 3、硝酸酯（ β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意） 中国应用抗心绞痛药物的现状 1、硝酸酯类 2、β阻滞剂（可能对于醣脂代谢影响、负性肌力和负性频率作用的顾虑，对于指南和β阻滞剂循证证据认识不够） 3、CCB β阻滞剂剂量达标的标志 静息心率：50~60次/分钟 心率未达标： 1、无其他不良反应——继续增加β阻滞剂剂量 2、患者不能耐受——减少β阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物 心率达标： 1、症状控制——继续长期使用β阻滞剂治疗 2、症状控制不满意——加用其他抗心绞痛药物 ACC/AHA指南：UAP和NSTEMI药物治疗的Ⅰ类建议（2002年修订版） 抗血小板：首选阿司匹林（无禁忌证者） 抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素 b受体阻滞剂 ：及早使用（无禁忌证者） 钙拮抗剂：若b受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用 ACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者 调脂药：用于LDL-C100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl,高危患者７０mg/dl ） 硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉 即将推出的中国2007年UA/NSTEMI指南 I类: (5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。 (6)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。 即将推出的中国2007年UA/NSTEMI指南 Ⅱa类：(1)没有禁忌证并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平C) 。 Ⅱb类：(1) 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂(证据水平B)。(2) 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用(证据水平B)。 即将推出的中国2007年UA/NSTEMI指南 Ⅲ类(不推荐应用)： (2)没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂,变异性心绞痛除外(证据水平:A) 。 常规治疗问题 ?受体阻滞剂 高危患者死亡、心梗、中风减少25－30％，减轻心绞痛症状 无ST段抬高的ACS研究较少 Ⅰ类适应症 无禁忌症应当首选 ESC共识 -- ?阻滞剂治疗AMI 口服给药 所有没有禁忌症的病人 I A 静脉给药 缓解缺血疼痛 I B 控制高血压，窦性心动过速 I B 心源性猝死一级预防 I B 持续室性心动过速 I C 室上性心动过速 I C 限制梗死面积 IIa A 所有没有禁忌症的病人