常熟市居民基（农村合作）医疗保险.docVIP

常熟市居民基本（农村合作）医疗保险 大病补充医疗保险实施办法 （2013年11月修订常熟市大病补充医疗保险实施意见（试行）4年居民基本（农村合作）医疗保险工作意见》（常政发〔2013〕67号）文件精神，结合实际，对（试行）如下：4年筹资标准为40元/人，其中，市级财政资助15元，参保人员个人缴纳25元；符合救助基金资助参加居民基本（农村合作）医疗保险的对象，参加大病补充医疗保险保费的个人缴纳部份由当地镇级财政负担。 大病补充医疗保险基金实行收支两条线管理，以收定支，略有结余。 市财政设立大病补充医疗保险基金专户，农村合作医疗管理中心）大病补充医疗保险基金专户， 五保、低保、低保边缘等特困人员发生的住院和特殊病种大额门诊医疗费用，在未达到大病补充医疗保险偿付标准之前，可按规定先享受实时医疗救助。 下列情形之一所发生的医疗费用，不列入大病补充医疗保险偿付范围： （一）普通门、急诊； （二）超过55元，5万元的部分 （四）违反《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险特殊病种大额门诊管理办法（试行）》最新规定的； （五）与疾病诊疗无关或另行规定的项目（见附件）； （六）其它不予偿付的费用。 偿付标准和费用结算 （一）偿付标准 参保人员因病住院和特殊病种大额门诊发生的符合大病补充医疗保险基金支付范围的费用，实行设起付线、分段按比例，累计计算、最高封顶的方式给予偿付。 起付线标准为1.8万元；1.8万元以上至5万元以内（含5万元），偿付30%；5万元以上至10万元以内（含10万元），偿付40%；10万元以上偿付50%；年个人累计最高封顶为20万元。 对不规范转诊或未办理转诊审批手续在市外指定医院就医的，分别按照核定补偿额的70%和50%给予补偿。定点服务机构进行结算。全额垫付，由住院，以办理出院手续的时间为就医所在年度，执行该年度的4年1月1日开始执行。今后，根据实际运行情况可对本办法作适当调整。 本办法由市卫生局、居民基本（农村合作）医疗保险办公室负责解释。 附件：与疾病诊疗无关或另行规定的项目 附件： 与疾病诊疗无关或另行规定的项目 一、服务项目类 （一）挂号费、会诊费、出诊费、病历工本费、就诊差旅费、救护车费、检查治疗加急费、优质优价费、医疗鉴定费、医疗咨询费等。 （二）住院生活用品费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、单独炮制膏、丸剂的加工费、膳食费、赔偿费等。 （三）空调费、取暖费、电扇费、电视费、电话费、电冰箱费等。 二、功能矫治、预防保健类 （一）美容、减肥、增高、健美项目、非功能性整容、矫正生理缺陷（如雀斑、色素斑、口吃、白发脱发、痣、色斑牙、缺牙、腋臭、打鼾、近视、弱视、斜视等）、矫形手术等。 （二）洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、戒烟门诊、氧吧等治疗费用。 （三）气功疗法、保健性营养疗法、体疗、磁疗等辅助性治疗项目。 （四）性病、不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费。 （五）各种自行选择的健康体检、经络诊断仪、微循环检查仪、人体信息诊断仪的检查费、健康预测费和生命信息治疗费。 （六）预防服药、疾病普查、普治等预防保健性诊疗项目。 三、特需材料类 （一）镶牙、装配义眼、义肢、假发、验光配眼镜、配助听器等。 （二）各种自用保健、按摩、检查和治疗器械，如：牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、肾托、胃托、护膝带、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、按摩器（床）、磁疗用品等。 （三）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 四、其它 （一）住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第二天起的一切费用、以及挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用。 （二）与患者病情无关的药品、治疗费用和与诊断、鉴别诊断无关的检查费用。 （三）当次住院，另行收取、未列入同一出院结算票据的费用。 （四）与登记确认的特殊病种大额门诊诊疗方案不符的费用。 （五）各种科研性、临床验证性项目。 （六）工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育手术及后遗症等。 （七）单位自行组织或个人确定 2