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筹建大连农村商业银行现有社员（股东）转股 资格审核资料清单 为了保证大连农村商业银行股份有限公司（以下简称“大连农商银行”）股份募集工作的顺利进行，按照《中国银行业监管委员会农村中小金融机构行政许可事项实施办法》（银监会2008年第3号令）有关要求，愿意作为大连农商银行发起人的现有社员（股东）按照如下内容和格式提供资料。由筹建工作组提请中国银行业监督管理机构对入股资格进行非正式预审。 特别提示： １、以下所有文字性证明材料和复印件全部使用A4纸，复印件要求清晰可辨；机构投资人证明材料及复印件需加盖单位公章。拟持股比例5%以上的投资人，除应提供本清单所列证明材料外，还需根据中国银行业监督管理机构进行的资格审核的需要提供其他证明材料。 ２、机构投资人需法定代表人或由法定代表人亲自授权的代理人办理转股手续（具体格式见附件1-1）；自然人社员（股东）要求本人办理，因特殊原因他人代理的，需要本人亲自授权（具体格式见附件1-2）。 3、按照大连市农村信用联社辖属各县级法人机构社员代表大会决议，现有社员（股东）转作大连农商银行发起人的，应按照银监会[2008]第3号令有关要求进行入股资格审核。所有意向投资人如果未能通过部门的入股资格审核，将不能成为发起人 附件2： 大连农村商业银行股份有限公司股份认购承诺书 （现有自然人社员、股东） 本人： 　 　 ，身份证号： 　　， 自愿投资入股成为大连农村商业银行股份有限公司（以下简称“大连农商银行“）发起人，并作如下承诺： 一、自愿将持有的 　　 （农村信用合作联社/农村合作银行）股金 元作如下处理（单位：元、股）： 现有股金总额 现有股金中转股金额 现有股金中清退金额 现金先另行出资金额 折算先另行出资金额 拟持新股总数 二、同意先另行出资款项按大连农村商业银行股份有限公司筹建工作组规定的时间存（转）入指定账户，用于购买大连市农村信用合作社联合社辖属县级法人机构不良资产、核销不良资产损失及历史包袱。 三、同意将购买的不良资产委托成立后的大连农商银行进行处置，具体处置方式由大连农商银行按实际情况自行决定，处置后形成的收益归大连农商银行所有。 四、同意发起人先另行出资形成的专项资金在购买不良资产、核销不良资产损失及历史包袱后剩余部分，经筹建工作组批准转为风险准备金。 五、本人已经认真阅读了《大连农村商业银行股份有限公司发起人协议书》，充分知晓发起人的权利和义务，同意在发起人签字册上签字视同在《大连农村商业银行股份有限公司发起人协议书》签字。 六、同意经中国银行业监督管理机构按有关规定审核符合发起人资格后，成为大连农商银行发起人，享有和承担发起人协议书规定的权利和义务。 七、本人用于先另行出资的资金来源真实合法，均为自有资金，未以借贷资金入股，未以他人委托资金入股。 八、本人具有良好的社会声誉和诚信记录，无违法违规行为。 九、本人向大连农村商业银行股份有限公司筹建工作组所提供的所有书面资料全部真实、准确、完整，若存在虚假或重大遗漏，本人自愿承担法律责任。 十、本承诺书发出后，即不可撤销，视为认购协议达成。 投资人签字： 　　　 2010年 月 日 附件：3 大连农村商业银行股份有限公司股份申购登记表 单位名称 营业执照号码 注册资本 单位性质 法人代表 注册地址 主营业务 持原股金总额（元） 联 系 人 拟持新总股数（股） 联系电话 先另行出资金额（元） 邮 编 通讯地址 备注说明： 单位公章： 年 月 日 注：本表先另行出资额包括折算方式先另行出资（折算出资是指按1.7：1的比例折算形成的资金，用于处置不良资产）。 附件4： 资信证明书 被证明人： 企业地址： 法定代表人： 被证明人在我行开立了结算账户，发生业务往来以来，严格执行结算纪律，结算情况良好，无不良记录。自 年与我行（部）建立信贷关系以来， （被证明人）在我行（部）办理的各项信贷业务无逾期（垫款）和欠息记录，信用状况良好。 出具证明人声明： 1、我行（部）只对本证明书所指明期间内，被证明人在我行（部）偿还贷款及利息、资金结算和执行结算纪律情况的真实性负责。我行（部）对本证明书所指明期间之前或之后上述情况发生的任何变化不承担责任。 2、本证明书只用作为向大连农村