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广州市安全评价机构资质登记申报表 申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 填报日期： 广州市安全生产监督管理局 制 填报单位：（盖章） 法定代表人 联系电话 注册地址 邮编 驻穗办公地址 邮编 技术负责人 联系电话 传真 安全评价资质等级、编号 安全评价资质业务范围及有效期： 专业技术人员数量： 人，其中： 高工 人 工程师 人 注册安全工程师 人 技工 人 经办人 联系电话 单位概况及核准的业务范围 安全评价人员简表 填报单位：（盖章） 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 国家职业资格证书编号 备注 安全生产技术专家简表 填报单位：（盖章） 序 号 姓 名 性别 出生年月 学历 职称 所学 专业 专业技术特长 专业工作年限 备注 受理日期 受理人 市安监协会意见 年 月 日 市安全监管局意见 年 月 日 登记公布情况 文件编号： 公布时间： 备注 — 1 —