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遵义市科学技术局 遵义市第一人民医院 联合科技研发资金项目申报书 项 目 名 称： 项目承担科室： 项目负责人： 联 系 电 话： 电 子 信 箱： 二O一七年 月 日填报 填 报 说 明 一、填写申报书前，请先查阅遵义市科学技术局 遵义市第一人民医院2017年联合科技研发资金项目申报指南及申报通知的有关规定，申请项目必须符合院长基金课题申报的原则，申报书各项内容，要实事求是，逐条认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨，外来语同时用原文和中文表达。 二、申请书为A4纸，于左侧装订成册（单面打印），一式三份。 三、填表说明： 1、项目名称：要确切反映申请资助期内的研究内容，字数最多不超过 25个字。 2、申请者：只填第一申请者的情况，其他申请者可在“主要研究人员” 一栏注明。 3、起止年月：请参考申报指南的有关规定填写，格式为（2017.0X-201X.XX）。 4、项目概述：字数不得超过300字。 5、相关领域国内外技术现状及发展趋势：需附注参考文献。 6、请保持申报书原有格式，正文部分字体统一以四号宋体。 申请人基本概况 研究项目名称 申报类型 起 止 年 月 申请金额 申请者 姓 名 性 别 出生年月 民族 专业技 术职称 学历 学位 专 业 所在科室 二、项目概述： 三、项目立项的必要性及分析 四、相关领域国内外技术现状及发展趋势 项目主要研究内容及计划目标 项目的技术关键（包括技术、经济指标） 1 技术指标： 2 经济指标 七、计划年度安排、试验地点及试验规模 1 计划年度安排: 2 试验地点: 3 实验规模： 八、经费预算及来源渠道 1申请资助总金额 （万元） 2自筹及其他来源经费金额 （万元） 3经费预算明细表 预算科目名称 经费（万元） 备 注 一、研究经费 1.科研业务费 （1）测试、计算、分析费 （2）能源、动力费 （3）会议费、差旅费 （4）出版、文献、信息传播 （5）其他 2.实验材料费 （1）原材料、试剂、药品等购置费 （2）其他 3.仪器设备费 （1）购置 （2）试剂 4.实验室改装费 二、劳务费 三、管理费 四、其他 合 计 现有工作基础、必要的支撑条件、组织措施及实施方案 1 工作基础 2 工作条件 3 组织措施 4实施方案 主要参加研究人员 姓名 专业技术职称/学历 从事专业 所在科室 联系电话 签字 项目负责人（签字）： 十一、审 批 意 见 申报科室意见（对项目的意义，研究方案及实施的可行性，申请者和项目组主要成员的科研水平，有无其他经费来源，能否保证研究计划实施所需的人力、物力、工作时间等签署具体意见） 科室负责人签字（盖章） 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 主管部门意见 主管部门负责人签字（盖章） 年 月 日 科技局意见 科技局负责人签字（盖章） 年 月 日 12