脓毒症休克抗生素治疗抗生素治疗 - 苏州大学附属第一医院.ppt

严重脓毒症和脓毒症休克(感染性休克）的治疗 苏州大学附属第一医院 黄建安 概 念 脓毒症 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。 严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。 脓毒症诱发的低血压 收缩压90 mm Hg或平均动脉压70 mm Hg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mm Hg或低于正常年龄组收缩压2SD。 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。 正常机体 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 脓毒症休克 拯救脓毒症运动 2004年严重脓毒症和脓毒症 休克管理指南 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 脓毒症休克 液体复苏 早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标： ①中心静脉压(CVP)8-12mmHg； ②平均动脉压(MAP)≥65mmHg； ③尿量≥0.5 ml·kg-1 ·h-1； ④ 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥ 65% (推荐级别：1C) 液 体 治 疗 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT 液体治疗 EGDT分步进行 第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸 第2步：中心静脉插管、动脉插管 第3步：镇静 第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg（即在30min 内,给予500～1000mL 的晶体液或300～500mL 胶体） 机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg 腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 12-15mmHg 作为复苏目标 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 ～40% ，能使半数患者的低血压状态得以纠正 液体治疗 第 5步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP≥ 65 mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP≥65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标 第6步：输注浓缩红细胞使 Hct≥ 30% ，和 (或)输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大剂量至 20μg·kg-1 ·min-1 )以达到复苏目标(推荐级别：2C) 适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 8～12 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65% 脓毒症休克 血管升压药 运用血管升压药时建议维持MAP≥65 mm Hg(推荐级别：1C) 推荐去甲肾上腺 素 2-20 μg·kg-1 ·min -1 或 多 巴胺 5-20 μg·kg-1 ·min -1为脓毒症患者一线升压药 去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别：1C) 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素1～10 μg／min常考虑作为最后的治疗手段 (推荐级别：2B) 血管升压药 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别：1A) 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别：1D) 用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息 脓毒症休克 正性肌力药治疗 心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 多巴酚丁胺具有选择性β1 肾上腺素能效应，在2～ 28 μg·kg-1·min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率120次／min者 (推荐级别：1C) 脓毒症休克 病原学诊断