妇产科常见疾病---异常妊娠.pptVIP

子宫的变化 滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias-Stell(A-S)反应，为子宫内膜过度增生与分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。 三、临床表现 输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间等有关。 症状 体征 症状 停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。 腹痛 阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。 下腹部包块（盆腔或附件血肿） 腹痛 是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。 一侧下腹部隐痛或酸胀感（输卵与妊娠未发生流产或破裂）； 一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐； 若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。 全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。 体征 呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。 下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。 输卵管妊娠未流产或破裂者： 子宫略大较软； 可触及胀大的输卵管有轻度压痛。 输卵管妊娠流产或破裂者： 阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显； 在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。 四、诊断 输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。 流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。 辅助检查 阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 妊娠试验 超声诊断 子宫内膜病理检查 腹腔镜检查 阴道后穹窿穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。 内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。 妊娠试验 β-HCG检测： 多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG。 阴性一般可以排除异位妊娠； 阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。 异位妊娠的声像特点 子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊； 宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。 子宫内膜病理检查 诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。 宫腔排出物或刮出物应作病理检查。 腹腔镜检查 适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。 不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊断的情况下起到治疗作用。 大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。 五、鉴别诊断 停经史 腹痛 阴道流血 有无休克及程度 体温 盆腔检查 辅助检查： 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 鉴别项目： 鉴别疾病： 白细胞计数 血红蛋白 后穹窿穿刺 β-HCG检测 B型超声 六、治疗 治疗原则： 以手术治疗为主，其次是非手术治疗。 手术治疗 切除患侧输卵管（根治性手术） 保留患侧输卵管（保守性手术） 腹腔镜手术：近年来主要的治疗方法 手术适应症：1、生命体征不稳定或有腹腔内出血者；2、 诊断不明确者；3、异位妊娠有进展者；4随诊不可靠者；5、期待疗法或药物治疗禁忌症者 自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一； 回收腹腔血液应符合以下条件： 妊娠12周、胎膜未破、出血时间24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率30%。 非手术治疗 中医治疗 选用活血祛瘀、消止血药物。 化学药物治疗：主要用于早期妊娠 适应症：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠直径≤4cm；血β-HCG＜2000U/L；无明显内出血。 全身用药常用氨甲喋呤，治疗期间应用B超检查与β-HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。 显效：用药后14日，尿β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止。 接下页 3. 期待疗法：注意生命体征、腹痛变化，并进行B 性超声与血β-HCG 监测 适应症：疼痛轻微，出血少；随诊可靠； 无输卵管妊娠破裂的证据；