2009年医院感染管理工作-湖南医院协会.ppt

1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡； 1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡； 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的分支杆菌感染； 深圳妇儿医院感染事件 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 医院感染“西安事件” 事件经过 8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。 11天8名新生儿死亡惊动卫生部 卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。 卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚进驻该院全面调查死亡原因。 9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安，连夜召开紧急会议, 要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。 卫生部调查发现存在问题 一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 “西安事件”后果 医院院长、主管医务的副院长撤职。 医院研究决定，对新生儿科患儿死亡事件相关责任人做出如下处分：撤销刘俐新生儿科主任职务，撤销郭喜娥新生儿科护士长职务；免去刘正稳医务部部长职务，免去李宝珍控制感染中心主任职务，免去唐芳雪医务部质量控制办公室主任职务，免去车文芳护理部主任职务，免去朱淑群护理部副主任、总护士长职务。 新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂停工作，配合调查。 新生儿科病房暂时封闭。待责任完全核实后，对相关责任人再做进一步处理。 成立专案小组，配合联合调查组开展工作 “西安事件”后果 陕西省卫生厅决定： 对西安交大一附院进行通报批评。 是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故 陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类事件不再发生。 “西安事件”后果 患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天，门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是挂号、收费还是取药，都要较长时间排队。但国庆节期间，该院门诊各科室患者都较少，显得比较冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。 　　10月6日，记者来到该院住院部，封闭的新生儿科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人走动。妇产科病房的四十多个床位没有一个患者。 “西安事件”后果 赔偿 西安交大一附院已就导致８名新生儿死亡的严重院内感染事故进行了赔偿 死亡婴儿的家长分别得到１８万元的赔偿金并退还治疗费用 天津蓟县妇幼保健院新生儿院感事件 2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。 经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。 院感管理问题： 一是漠视工作要求，存在安全隐患。 二是责任意识淡化，管理工作松懈。 三是建筑布局不合理，基本条件不完善。 四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。 五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。 卫生部：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件调查有了初步结果，这一严重新生儿医院感染事件的发生是由于新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。 6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗。据专家组调查，新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。新生儿科现有床位31张。据专家组调查，该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。 蓟县卫生局和妇幼保健院已向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。 在查清事实的基础上，蓟县有关部门免