输尿管镜下尿道会师术治疗急性尿道损伤.docVIP

输尿管镜下尿道会师术治疗急性尿道损伤摘要：目的：探讨输尿管镜下尿道会师术治疗急性尿道损伤的效果。方法：16例急性尿道损伤患者均在输尿管镜直视下行尿道会师术。 结果 16例均一次性成功完成尿道会师术，术后平均4周拔出导尿管并按时行尿道扩张。均获随访，时间6个月-2年。术后6个月行膀胱镜和尿道造影复查，见尿道断端愈合良好，14例无狭窄或轻度狭窄，排尿正常，1例因尿道严重狭窄实施尿道狭窄段切除端端吻合术，1例并发性功能障碍。结论 输尿管镜下尿道会师术治疗急性闭合性尿道损伤具有操作简单、疗效可靠、创伤小、并发症少、恢复快等优点，值得临床应用。 关键词：输尿管镜检查；尿道损伤；尿道成形术 【中图分类号】R695.5【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0232-01 急性闭合性尿道损伤是泌尿外科急诊的常见病之一，以往的治疗方式是导尿失败后进行开放手术或者仅行膀胱造瘘，二期行尿道成型术。近年来，随着腔镜及微创技术的发展，尿道损伤的腔镜治疗成为一种趋势，2008-2011年我科采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤16例，效果满意，现报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料：本组患者16例，均为男性，年龄18～65岁，平均（35+16）岁，骑跨伤9例，挤压和撞击伤7例，5例合并骨盆骨折，均有尿道口滴血，不能排尿，1例有休克表现。经直肠指检、诊断陛导尿和尿道造影等检查，诊断为前尿道损伤5例，后尿道损伤11例，无脑、胸、腹腔脏器损伤及膀胱破裂。受伤时间2～18h，平均（7+4）h。 1.2设备：7.5/9.8F输尿管镜、F3、F6输尿管导管、斑马导丝、筋膜扩张Pee1-awav鞘、输尿管镜灌注泵。 1.3方法：连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，直视下用输尿管镜先做尿道检查，如能发现尿道断端近端，试用F3输尿管导管插入，通过输尿管镜进入膀胱内，在输尿管导管引导下，将F20三腔气囊导尿管置入膀胱内，气囊内注入0.9%氯化钠注射液30mL并固定导尿管。若不能清晰见到断裂处近端尿道不应盲目进镜，应待膀胱充盈后在耻骨联合上1.5cm处膀胱穿刺，成功后扩张通道至18F并置入Peel-awav鞘，通过此通道置入输尿管镜，找到尿道内口，向尿道断裂端插入斑马导丝，使输尿管导管在尿道断端处盘曲，再按照前法做尿道检查，找到斑马导丝，用异物钳将导丝拖}H尿道，在斑马导丝的引导下，插入F6输尿管导管。用丝线将尿管与输尿管导管连接，从膀胱造瘘口向外牵拉输尿管导管，将导尿管拖入膀胱，气囊注入0.9%氯化钠注射液30mL，尿管向外牵拉，利于尿道断端对拢愈合，并做膀胱造瘘，术后留置导尿管3N4周。 2结果 本组16例均手术成功，手术时间20～90min，平均（40+18）min，3～4周拔除膀胱造瘘管和导尿管后均排尿通畅。所有手术患者定期扩张3～4个月，随访6个月至2年。14例无狭窄或轻度狭窄，排尿正常，1例因尿道严重狭窄实施尿道狭窄段切除端端吻合术，1例并发性功能障碍。 3讨论 尿道损伤早期治疗主要目的是恢复其连续性、引流尿液和防止狭窄。传统治疗方法主要包括尿道会师术和尿道吻合术，但这两种术式有着无法避免的并发症：损伤大、出血多、术后尿道狭窄发生率较高、术后易并发性功能障碍等，尤其是盲视下的尿道会师术还可因医源性原因加重尿道损伤。 输尿管镜下尿道会师术有以下优点：①在直视下操作、创伤小、时间短。②不增加阳痿、尿道狭窄和尿失禁的发生率，并能减少尿道狭窄的程度。Moudouni等报道29例后尿道损伤的早期内窥镜治疗随访68个月得出结论，早期内窥镜治疗不会增加尿道狭窄、勃起功能障碍和尿失禁的发生率。③即使内镜下操作失败，也不会影响开放手术处理。 输尿管镜下尿道会师术中操作的关键步骤是镜下识别断裂尿道近端。断端血肿和尿道移位是影响输尿管镜寻找近端尿道的主要障碍，也是手术失败的重要原因。应特别注意以下几点：①轻柔操作，避免暴力加重尿道损伤，术中仅需找到近端断裂口插入斑马导丝，输尿管镜无需越过断端进入膀胱，以免加重尿道损伤。②脉冲液压灌注压力和速度要适当，应在手术视野清晰情况下，尽可能减少注水量，以免加重尿外渗，加重尿道及周围组织水肿和感染的发生。③如损伤尿道视野不清，可在输尿管镜旁再插入F10导尿管至断裂处，以助血肿和灌注液引出；寻找损伤尿道近端困难时，可采用耻骨上膀胱穿刺留置Peel-away鞘，在输尿管镜下找到尿道内口，向尿道断端插入斑马导丝，使一部分斑马导丝盘曲在尿道断端，此时再从尿道输尿管镜下寻找斑马导丝将容易得多。④膀胱造瘘口位置要偏高，以方便输尿管镜下寻找尿道内口。⑤选用合适的硅胶气囊导尿管。如过细则支撑尿道管腔不够，少量的尿液流到尿道创口处，引起局部炎症反应，后期狭窄机会增加