急性气管插管的一些问题.docxVIP

急诊气管插管的若干问题姚允泰（综述） 龚志毅（审校）中国医学科学院 中国协与医科大学 北京协与医院麻醉科，北京 100730Emergency Intubation Outside the Operating Room Yun－tai Yao and Zhi－yi GongDepartment of anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College，Beijing 100730ABSTRACT：Emergency intubation remains one of the most challenging arenas to medical staffs，especially anesthetic practitioners.Several issues encountered during emergency intubation outside the operating room are covered in the review. Key words：emergency airway，rapid sequence intubationCorresponding author：Zhi－yi Gong E-mail：zygong01@摘 要 诸多临床病理情况都可能导致通气、氧合不能，及时、有效的气道管理能显著改善预后，减少病残与病死率。急诊气管插管是麻醉科医生面临的一项极具挑战性的日常工作。以下是本文所涉及的急诊气管插管中的若干问题。关键词 急诊；气管插管；快诱插管1急诊气管插管的适应证基于以下几点评估可做出是否需急诊插管的决断[1]：1、气道是否通畅与/或气道保护是否存在；2、通气与/或氧合是否足够；3、预计转归是否会导致前两项的发生；4、同时要权衡插管的利弊；5、当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，待病情稳定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通气道等人工气道只是过渡性的措施，不能提供有效的气道保护；2、通常来说，不能维持气道的患者往往也不能保护气道，气道通畅且潮气量满意者也可能丧失气道保护而导致误吸；3、呕吐反射与吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽反射在评估气道保护能力方面更为可靠；4、心肺脑复苏者，除非行除颤，也都应先行控制气道。2插管方法一旦做出了插管决定，下一步就是选择最佳的插管方法。所谓“最佳”是基于患者病情、插管者与软硬件支持而言的，有多种方法可供选择：清醒插管（awake techniques）、镇静插管（intubation without paralysis 或 intubation minus paralysis,IMP)、快诱导插管（rapid sequence intubation,RSI）等。“清醒”是指患者在镇静药、镇痛药与表面麻醉下，能遵从简单的指令并给插管者一定的反馈，对所进行的操作有适当反应[1]。经鼻盲插、经口明视插管与纤支镜插管是三种常用的清醒插管技术。如果患者存在自主呼吸，并且上气道相对干净（无创伤、无异物、无梗阻、无解剖变异），尤其当患者牙关紧闭或未使用肌松药时，可选择经鼻盲插。这一方法曾被广泛应用于急诊插管，但存在很多严重的弊端，相对于现有的其它插管技术没有太多的优势。Roppolo等[2]人的研究显示经鼻气管插管的成功率为79%，一次成功率为61%，但与经口明视插管相比，经鼻盲插耗时长、成功率低且并发症多见。经口明视插管适应证有[1]：1、患者无意识、无反应或濒死即“崩溃气道（crash airway）”，且不存在牙关紧闭的情况；2、患者完全配合并能耐受喉镜置入；3、可能存在插管困难或面罩通气困难的情况。纤支镜气管插管是气道管理发展的一个里程碑，尤其对于困难气道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等[1]。通过皮球面罩通气（bag-mask ventilation,BMV）不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证，相对禁忌证包括上气道梗阻与血液分泌物过多影响视野。纤支镜插管的成功率可达70%-100%，但由于设备与病情等限制，急诊行纤支镜气管插管的报道并不多见 [3]。快诱导插管是急诊气道管理的一项核心技术，是指通过应用强效静脉诱导药与速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识与肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术[1,4],这一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导（rapid sequence induction ）”。快诱导插管与上文所述急诊气管插管的适应证基本一致，不存在绝对禁忌证。行快诱导插管最主要的原则是事先预计插管成功