2极低出生体重儿的感染防治.doc

南京医科大学附属南京儿童医院 贲晓明 一、基本概念 极低出生体重儿是通常说指的出身体重在1500克以下的孩子为极低出生体重儿。出生体重在1000克以下的，我们叫超极低出生体重儿。 一般来说1000克以下的孩子都在28周以下，称为超未成熟儿。今天关于早产儿感染的防治部分，我们重点讨论的是以上三个方面的内容。包括我们所说的极低出生体重儿、超极低出生体重儿和超未成熟儿感染的防治。 二、极低出生体重儿感染的防治 首先讨论一下极低出身体重儿，它的解剖生理特点与免疫功能的相关性。 极低出生体重儿在对付感染方面，无论是解剖学还是生理学都呈现无防备状态。具体来说，本来是为防御细菌或病原体侵入的皮肤和肠道黏膜等防御组织，在极低出生体重儿几乎没有防御作用。皮肤的角质层的成熟性差，使得极低出生体重儿的皮肤极其脆弱，固定监护装置的胶布，采血或静滴时的出血和压迫止血，都容易造成皮肤的剥离、糜烂，成为病原体入侵的极好的途径。 在感染途径领域，出生前的感染主要为胎内经胎盘和羊水两大途径。羊膜早破，所谓我们通常讲的PROM，继而诱发早产，导致极低出生体重儿出生是很常见的。PROM，就是PROM的原因很可能是新感染后引起胎膜破的。另外，即使没有胎膜早破，而在大量使用子宫收缩抑制剂无效而进入分娩过程，直至出生的病例，新生儿感染的可能性也是非常的高。 出生后所遇到的是静脉针的保留，插入各种导管与监护用的各种固定装置等，都是造成极低出生体重儿感染的高危因素，这些绝对不能忽视。 极低出生体重儿的院内感染是极其常见的，极低出生体重儿获得感染的途径重要一环是院内感染，其中尤以医护人员的手指被视为交叉感染的祸根。因此，必须坚持 “ 一次操作，一次洗手 ” 的原则。 对于NICU定期的细菌学的检查和室内循环空气的清洁消毒等措施是非常重要的。 由于抗生素的频繁使用，以金黄色葡萄球菌耐药株MRSA为代表的耐药菌的感染，使得抗感染措施需要达到更高的水平才能预防感染。 关于MRSA在NICU的流行问题，建议对医护人员作定期的检查，然后对带菌者进行积极的抗菌治疗。定期关闭NICU，对整个病房包括医疗器械在内用甲醛溶液进行消毒，很可能会在短时间内将NICU当中的MRSA去除。 对于MRSA的院内流行问题，以洗手为主题的感染，防治教育和对环境做定期的细菌学检查，已经作为基本的对策。 定期从气管吸引物等检查结果知道MRRA对药物的敏感性是十分重要的。对于抗生素的使用应选择敏感强的种类，而尽量避免不必要的长期用药。 败血症和脑膜炎是新生儿感染的十分重要的临床症状，在血脑屏障发育不全的极低出生体重儿，败血症合并脑膜炎的危险频度很高，在怀疑有败血症的情况下，必须做腰椎穿刺，确认有无脑膜炎的存在。 低出生体重儿在出生后4周内20个细胞 / μl ，多核细胞可达二分之一，蛋白质定量为160 mg/dl ，糖的水平为50 mg/dl ，这上述数字是正常值的高限。 足月儿高限为10个细胞每微升，蛋白质定量为80mg/dl，糖为50mg/dl。 脑脊液的含量在很大程度上依赖于血糖的浓度，正常情况下脑脊液的糖的含量可低至20到30mg/dl，血糖浓度应在腰穿前测定，这样可以确定脑脊液中糖和血糖的比值，脑脊液糖和血糖的比值小于50%为异常。 对于脑膜炎和败血症在极低出生体重儿的败血症和脑膜炎常见的症状包括吸吮力低下、呕吐、体温不稳定，反应低下，嗜睡，自发性呼吸暂停、气急、呻吟、紫绀等。 极低出生体重儿的败血症、脑膜炎，常见体征包括皮肤颜色不良、皮疹、点状出血、四肢冷感、黄疸、肝脾肿大、腹部肿胀、肠麻痹、肌张力异常、惊厥等。 极低出生体重儿败血症、脑膜炎，一旦患儿的全身状态恶化，通常提示感染呈非常严重的状态。 在没有特别理由的情况下，极低出生体重儿出现高血糖，发生新生儿硬肿症等，都提示感染存在的可能性。 新生儿硬肿症，皮肤的硬肿从臀部、大腿开始，延及全身。皮肤表面及皮下组织呈现僵硬状态，压迫表面亦不产生凹陷性的压痕。 对于败血症和脑膜炎呈现间歇性的呼吸暂停的增加，和暖箱温度的不时的变动，为了保持极低出生体重儿的新生儿的体温，对体温不稳定婴儿进行频繁的暖箱的调控，这些轻微的变化也可能与感染有关。 极低出生体重儿的败血症、脑膜炎的临床早期诊断存在困难，即使检查结果报告尚未出来，为了新生儿的安全，从综合分析来看，有必要早期开始治疗。 在新生儿，特别是早产儿和极低出生体重儿感染的第二大板块是坏死性小肠结肠炎。 坏死性小肠结肠炎通常发生在哺乳期开始以后，而极低出生体重儿在母乳注入之前也可以发生坏死性小肠结肠炎，通常我们称之为非哺乳性的坏死性小肠结肠炎。 极低出生体重儿的新生儿，由于全身的血流进行再分配至重要的脏器，必须要警惕肠道血流减少的现象。 肠道血流减少是新生儿发